高血压舒张功能不全诊断和评价.ppt
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1、高血压舒张功能不全 诊断和评价,北京协和医院 朱文玲,1,高血压时舒张功能不全 的病理基础,高血压引起心脏结构和功能改变 的两条途径 (1)直接后负荷增加的作用 (2)间接神经体液 激活交感神经和RAS,高血压时舒张功能不全 的病理基础,左室肥厚 10-20%, 向心性肥厚, 心肌纤维化 左房增大 LVEDP , 房颤 心肌缺血 冠状动脉AS 微循环障碍 LVH相对性缺血 血管重构 心力衰竭 无症状LVDD症状性LVDD 无症状LVSD 症状性LVSD (混合存在) 老龄,2,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurig
2、emma, Zile, Gaasch Circulation 2005,3,HF-PEF患者主动脉可扩张性降低,Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:796-802.,4,Picograms per Mililiter,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Norepinephrine,Brain Natriuretic Peptide,C-Terminal Atrial Natriuretic Peptide,Kitzman, et al. JAMA. 2002; 288:2
3、144-2150.,神经内分泌功能: SHF, isolated DHF and controls,2500,2000,1500,1000,500,0,900,800,500,400,100,0,700,600,200,300,500,450,300,250,50,0,400,350,100,200,150,5,舒 张 功 能 不 全 和 舒 张 期 心 衰 的 病 理 生 理,左心室舒张功能不全的进程,高血压 老龄 动脉粥样硬化 糖尿病,血管 肥厚 弹力蛋白和胶原改变 钙化 内皮功能不全 顺应性丧失,心肌 肥厚 纤维化/ 胶原改变 凋亡 心梗/ 缺血 细胞功能不全 顺应性丧失,舒张受损,心力
4、衰竭,死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中,1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,6,从危险因素到心力衰竭,吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压,心梗,左室肥厚,收缩功能不良,舒张功能不良,心力衰竭 (收缩性与舒张性),左室结构和功能正常,左室重构,无症状左室功能不良,症状性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,6,命 名,左室舒张功能不全 LVDD
5、左室舒张期心衰 DHF 左室收缩功能正常( EF正常)心衰 HF-NEF 左室收缩功能保存( EF保存)心衰 HF-PEF HF-PSF,7,正常射血分数心力衰竭(HF-PEF) 定义和概念,HF-PEF,又称HF-NEF,是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有症状或体征和临床表现的心力衰竭。,舒张期分为4期:,等容舒张期: AV关闭 MV开放, LV压力下降,容积不变, 左室主动松弛 舒张早期左室快速充盈期 左室主动松弛 和顺应性 舒张晚期缓慢充盈期: 依赖左室顺应性 左房收缩: 受左室顺应性、左房收缩力及房室同步性影响,8,LVDD,心导管检查测定心动周期中
6、压力容积关系, t = 等容压力降低的时间常数; DP/DV比值:左室舒张末期心肌僵硬度, 压力容积环: 舒张期心衰时,左室充盈压升高,而左室容积正常或减少,压力容积环向上向左移位 收缩期心衰时随左室充盈压升高,左室容积增加, 压力容积环向上向右移位 LVEDP 16mmHg PCWP 12mmHg,9,左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,10,压力
7、-容积环 A:舒张功能不全(LVEDP升高, LV容积不变) B:收缩功能不全(LCEDP升高, LV容积增加) C:收缩和舒张功能不全 实线:正常压力-容积环 虚线:治疗前 点线:治疗后,10,超声多普勒,二尖瓣血流 E/A, IVRT, DT DT20mmHg 肺静脉血流 逆向A波 组织多普勒 E/A, E/E E/E15, PCWP20mmHg,11,Copyright 2000 American Heart Association,Ommen, S. R. et al. Circulation 2000;102:1788-1794,Representative Doppler trac
8、ings including mitral inflow at rest and during Valsalva maneuver, pulmonary venous flow, and tissue Doppler of septal mitral annulus,二尖瓣血流: 左上图:正常 右上图:E/A1 松弛受损,肺经脉血流 逆向A波,二尖瓣环 组织多普勒: E/A1提示舒张 功能受损,二尖瓣、肺静脉血流频谱及组织多普勒,12,左心室舒张功能超声心动图诊断,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,组织多普勒:LV舒张功能正常时E/A1
9、, E/E15时,PCWP20mmHg,LV舒张功能不全时二尖瓣血流三种类型,13,超声心动图及多普勒超声 射血分数 EF 45% 收缩功能正常或接近正常 二尖瓣血流频谱: E/A IVRT(等容舒张时间) DT( E峰减速时间),14,三种异常的左室充盈模式: 松弛受损型: 轻度舒张功能异常 E峰下降,A峰增高,E/A减小 假性正常化充盈:中度舒张功能异常 E/A和减速时间正常 限制型充盈模式:重度舒张功能异常 E峰升高及减速时间缩短, E/A显著增大,15,心电图: 心房颤动及其它心律失常 心肌梗死,缺血,左室肥厚 血浆BNP和NT-proBNP: 正常值:血浆 BNP 100pg/ml,
10、 血浆NT-proBNP 300pg/ml 高于正常血浆水平提示心力衰竭,16,胸片: 肺瘀血、肺水肿,心脏大小正常或心脏略扩大。 核医学检查、心导管与冠脉造影检查等,17,舒张期心衰的诊断,(1)心衰症状和体征 (2)正常或接近正常的左室收缩功能 LVEF 45%, LVEDVI 16mmHg或 PCWP 12mmHg或 多普勒 TDI:E/E 15 当15 E/E8时,需要DT, 二尖瓣或肺静脉血流频谱、 左室质量指数,18,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Z
11、ipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,19,ESC 2005年建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征 左室收缩功能正常或仅有轻度异常 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据,20,美国心脏病学会和美国心脏病协会(AHA/ACC) 建议的诊断标准,有典型的心力衰竭症状和体征, 超声心动图左心室射血分数正常, 无瓣膜疾病(如主动脉狭窄或二尖瓣返流) AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指
12、南,21,中国舒张性心力衰竭诊断标准 (2007指南),有典型心衰的症状和体征 LVEF正常(45%),左心腔大小正常 ECHO有左室舒张功能异常的证据 ECHO检查无瓣膜病,心包疾病及肥厚或限制型心肌病,22,舒张性心力衰竭的诊断标准,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m
13、,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HF-NEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,HF-PEF患者有高血压的比例,大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH,1. Senni M e
14、t al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,6
15、0,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n =CHF患者总人数,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF尚正常,EF降低,心力衰竭患病率,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国 (CHS),芬兰(Helsinki),英国(Poole),丹麦. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰 (Rotter.),瑞典(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF的比例,
16、55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,23,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=73),Olmstead1 (n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4 (n=19,710),1. Senni M et al. Circula
17、tion. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF 50%,Owan5 (n=4,596),Bhatia6 (n=2,802),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259
18、. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,24,25,HF-PEF患病趋势,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,26,HF-PEF的死亡率,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,27,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et
19、al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,28,心力衰竭患者的再住院率,Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,29,舒张期心衰治疗,治疗诱发因素和基本病因 (房颤,肺部感染,贫血,肾功能不全) 预防/治疗高血压和缺血性心脏病 改善心室舒张松弛功能 ACEI, CCB 逆转左室肥厚(减轻室壁厚度,去除过度的胶原) ACEI/ARB 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 CCB 治疗快速心律失常(包括房颤),维持房室同步 受体阻滞剂 CC
20、B(非二氢吡啶类) 地高辛 保持适当的循环容量 ACEI 醛固酮拮抗剂 限水限盐利尿剂, 血透或血浆置换 改善存活 受体阻滞剂 ACEI 加强随诊,预防复发,控制血压,监测血容量情况(体重,调整利尿剂,限制盐摄入)制定运动计划,HF-PSF治疗建议(ACC/AHA,2005),I级 (益处 危险) 控制血压 (证据水平: A) 控制房颤患者的心室率 (C) 利尿剂控制肺淤血或外周水肿 (C) IIa级 (益处 危险) 冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应 (C) IIb级 (益处 危险) 房颤患者转复为窦律 (C) 使用阻滞剂、ACEI 、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状 (C) 地高
21、辛减轻心衰症状 (C),Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005:46;e1-e82.,06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 建 议 分类 证据级别 * 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 I A * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时,最好行冠状动脉重建治疗 IIa C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C * 高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或 钙拮抗剂,可能有助
22、于最大程度缓解症状 IIb C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C,HF-PEF治疗推荐 Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006), 低钠饮食 C 容量过度复核患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滞剂 心肌梗死史 A 高血压 B 需要控制心室率的心房颤动 B 使用CCB diltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状 A 高血压 C,Adam
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