《疼痛姑息心理》ppt课件.ppt
《《疼痛姑息心理》ppt课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《疼痛姑息心理》ppt课件.ppt(192页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、恶性肿瘤综合治疗,中国协和医科大学 中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所 内科 罗 健 副教授/博士,(肿瘤)医学发展趋势,1、循证医学(EBM) 2、规范化(标准化) 3、个体化 4、重视康复、生活质量(QOL,QL),本文的许多观点适用于所有医学领域, 特别适用于慢性疾病 尤其适用于肿瘤及其他一线尚很难治愈的疾病,恶性肿瘤与感染性疾病,我国癌症现状,1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万,为城市居民死亡原因的首位 我国现有癌症患者200多万 我国每年新发患者160万 我国癌症死亡人数近130万 我国癌痛发生率3366%(50%) 30%重度疼痛,30%中度疼痛,40%轻度疼痛 癌症死亡占
2、全部死亡人口百分率:1520% 治愈率:102040%以上,肿瘤细胞数、重量和体积的关系,综合治疗,1.根据病人的机体情况 肿瘤的病理类型、侵犯范围(病 期)和发展趋势 2 有计划、合理地应用现有的治疗手段 3 以期较大幅度地提高治愈率 改善生活质量,肿瘤常见治疗手段,局部治疗:手术、高能聚焦超声刀、刀、刀、激光、冷冻、热疗、电化学治疗等。 优点 缺点 区域性治疗:放射治疗 优点 缺点 全身性治疗:化学药物、生物治疗、中药治疗、内分泌药物等。 优点 缺点,肿瘤治疗学(一) 1. 外科手术:最古老最有效最常用方法,60%肿瘤以手术为主 要治疗手段,可望治愈肿瘤的7580%以手术为首要治疗手段 ,
3、90%肿瘤应用手术作为诊断及分期的工具。(导弹炸碉 堡) (1) 在肿瘤预防上的应用:手术可及时治疗一些癌前病变,防止 肿瘤发生。 要做病理检查。 (2) 在肿瘤诊断上的应用:针吸活检、切取(除)活检、剖腹探 、腹腔(纵隔)镜检。 刺激肿瘤? (3) 在肿瘤临床治疗中的地位:局部治疗。微小(亚临床)转移? (4) 姑息性手术:包括:原发灶姑息性切除,即减瘤术;转 移性肿瘤的手术治疗;肿瘤急症的外科处理。 2. 放射治疗:约60%70%的肿瘤患者在不同病期因不同的目的 而需要接受放射治疗,属区域性治疗。(大炮轰炸碉堡) (1) 根治性放疗:如皮肤癌、鼻咽癌、头颈部肿瘤、霍奇金病、 乳腺癌、宫颈癌
4、等。 (2) 姑息性放疗:解除肿瘤压迫、止痛、止血等解除症状、延 长生命、提高生活质量。,肿瘤治疗学(二) 1.药物治疗:90100%需要全身性治疗:(1)化学治疗:抑制、杀伤肿瘤细胞;(2) 内分泌(激素治疗);(3) 生物免疫治疗;(4)中医药治疗。 2. 化疗:根治的肿瘤(治愈率大于30%)有淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等。可使近20种肿瘤治愈率得到提高。 (用冲锋枪扫射小分队及游兵散勇) (1) 晚期或播散性癌症的化疗:根据单纯化疗疗效可分为:可治愈或延长生存期的肿瘤:绒癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾胚胎肉瘤、神经母细胞瘤、急淋、HD等;可缓解并延长
5、生存期的肿瘤:前列腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、慢淋;缓解并可能延长生存期的肿瘤:慢粒、M.M.、卵巢癌、宫内膜癌等;可能缓解的肿瘤:肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、软组织肉瘤、恶黑等。 (2) 辅助化疗(手术或放疗后)。 (3) 新辅助化疗。 3. 激素治疗:机制: 消除性内分泌治疗; 外加性内分泌治疗:给予病人激素及影响激素作用的激素样药物。(北方联盟),合理用药(1), 肿瘤情况 肿瘤细胞数量101012 手术、放疗、化疗中医药 10910 完全缓解、继续强化治疗中医药 1078 生物免疫治疗(包括中医药) 106 机体免疫 病理或细胞学类型 临床分期 确定治疗目的 选择治疗方法,
6、合理用药(2),宿主情况 一般情况 性别与年龄 既往治疗 重要脏器功能 免疫功能和骨髓功能,肿瘤的增殖、播散与治疗,肿瘤治疗失败原因,局部治疗不彻底或治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下,目前癌症的治疗水平,一首在欧洲流传四百多年的顺口溜/民谣 Hippocrates 名言,To cure sometimes 有时治愈 有时能治愈病人 少数病人能够治愈,To relieve often 通常缓解 常常解除病人的痛苦 大部分病人只能够减轻痛苦,To comfort always 永远安慰 永远给病人安慰 所有病人需要安慰,WHO四项工作重点和几种常见肿瘤,癌症疼痛、康复、心理、姑息治疗与生
7、活质量研究,中国协和医科大学 中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所 内科 罗 健 副教授/博士,癌痛、姑息治疗与生活质量研究 CANCER PAIN RELIEF,PALLIATIVE CARE AND QUALITY OF LIFE (QOL) RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS,罗 健 博士/副教授 中国医学科学院、中国协和医科大学、肿瘤医院内科, 北京 Luo Jian, Ph.D.,M.D., Associate Professor Cancer Hospital/Institute, Chinese Academy of Medical Scienc
8、es(CAMS), Peking Union Medical College(PUMC), Beijing, 100021, China100021 Tele:8610-67781331ext.8120/8119, E-mail:(.cn) E-mail:,我院疼痛门诊简介,在孙燕院士的领导及支持下,我院疼痛门诊于1994年成立了一支由麻醉科、肿瘤内科、同位素科组成的综合治疗队伍,日门诊量15人左右。 癌痛的处理如同癌症的处理一样需要综合治疗:(1)多学科合作,而肿瘤内科占有相当重要位置;(2)多种手段、多种药物的合理应用。 美国一专家说:建立疼痛门诊的最终目标是消灭疼痛门诊。,疼痛的重要临床
9、意义,1、重度疼痛是急诊 2、消除疼痛是基本人权 3、疼痛是第五生命体症(体温、血压、脉 搏、呼吸),WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术,15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990
10、 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,癌症疼痛三(四)阶梯镇痛疗法模式图,疼痛缓解,癌痛是需要处理的,癌痛处理的现状: 绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗 不十分清楚癌痛规
11、范化处理的方法 对策: 将“重视癌痛治疗” 列为肿瘤学的热点问题 使肿瘤医生掌握“Good Pain Management”的基本知识 不仅重视疼痛治疗,也要关注提高病人的生活质量,规范化的疼痛处理,正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度(VAS) 规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物 规范化使用VAS确定起始和滴定剂量 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确地面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量,规范化疼痛处理的目标,消除疼痛 控制躯体症状(药物不良反应) 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 让癌痛患者生命与生活质量并存!,缓解癌痛任重而道远,
12、1、从理论上,WHO三阶梯法能使绝大多数癌痛病人(80%90%)获得满意缓解,这个目标能够而且容易实现 2、但是,在临床实践中, (1)由于各种主客观原因这个目标打折扣 (2)使用特别是较长时间使用现有止痛药物常常会导致各种 程度不同的毒副作用 (3)另外尚有10%20%难治性顽固性癌痛需要通过非药物 和/或创伤性治疗才能够获得满意缓解 3、对策:(1)充分实施三阶梯镇痛疗法 (2)探讨其他措施及方法,癌症姑息治疗(palliative care):定义及概念,姑息性治疗又称缓解性治疗、缓和医疗 是对已不能根治病人的一种积极而全面的治疗。,许多姑息治疗的措施及手段可以与抗癌治疗联合应用于疾病的
13、早期阶段,这就是WHO所确定的姑息治疗的扩大定义。,癌症姑息治疗:定义及概念,关心的主要是生活的质量而不是生命的长短。,癌症姑息治疗:定义及概念,包括: 坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程 既不促使也不延迟病人的死亡 设法解除疼痛及其它令人难以忍受的症状 从心理和精神上关心患者 帮助支持患者使患者在临终前尽可能积极地生活 在病人患病期间和病故以后来帮助支持其亲属,姑息性治疗的伦理学问题,临床治疗的两大基本原则: 尽可能地给患者带来益处 尽可能地减少对患者的损害 其他三项原则包括: 尊重患者生活 尊重患者自主权力 公平合理地应用有限的资源。,姑息性治疗的伦理学问题,安乐死:用药物积极地加速势
14、必死亡的病人的死亡; UICC观点:姑息性治疗给予了一个有力的现代的回答:减轻病人躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。因此,应该下大力气去实施国家的姑息治疗计划,而不是去寻求安乐死的合法化。 WHO专家委员会的立场是:随着现代姑息治疗的发展,安乐死不应成为合法的规定。,姑息性治疗的伦理学问题,临床上可得出这样的道德观念: 自决原则:尊重及考虑病人的意愿,患者拒绝接受 延长生命的治疗不等于自杀 比例原则:如果延长生命的治疗弊大于利, 就应停止这种治疗 相对原则:当延长生命的技术性努力可能干预更 高的个人价值(如影响人格及尊严)时,这种努力应让位 于其他护理形式;
15、对等原则:在姑息治疗中, 停止使用延长生命的医疗 措施与从未使用该医疗措施没有什么不同。 如此就比较容易处理在临终关怀过程中所遇到的许多 问题与尴尬。,肿瘤疗效评价标准的选择历史发展 (1)早期注重肿瘤缓解率(RR),即肿瘤体积的变化; (2)以后发展到注重缓解期、生存期(率)的评价,包 括从治疗到进展的时间(TTP)、中位生存期 (MS)、生存(OS) 、无病生存(DFS); (3)目前,在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症 状及感觉的变化,如临床受益(CB)及QOL。而 且,在某些情况下,重视肿瘤稳定率(MR)及时间。,生存期 平衡 生活质量 survival balance QOL(Q
16、L),生活质量概念,1.QOL评估已日益成为癌症治疗的一个有机组成部分。由于癌症及其治疗对病人躯体及心理造成双重负担,加之传统的治疗疗效有限,因此,传统的评价指标正逐渐考虑把QOL纳入并作为一个医疗结局评价终点。 2.多个研究显示,癌症病人经积极治疗后,多延长短短几个月的观念本身并不一定令人信服。应将治疗成功的概念定义为在保持患者QOL的同时,尽量延长患者寿命。 3.无病生存并不等于冶愈。在提高生存期的同时应注重生存期的质量。,生活质量概念及定义,世界卫生组织(WHO) QOL研究小组所下的定义为: 不同文化和价值体系中的个体 对他们在生活中所处位置的感受以及 对与他们的目标、期望、标准及所关
17、注的事情 有关的生活状况的体验。,QOL概念性定义(conceptual definition),将QOL定义为某个人在以下四个基本方面均获得满意的功能状态: 社会方面 心理及精神方面 职业方面 躯体方面 这四个方面是前后延续、且相互依赖的。,QOL操作性定义 (operational definition),1.是指一个病人将他(她)目前的健康状况与他(她)认为理想的健康状况进行比较后所得出的评价。 2.在临床试验中,QOL并不反映病人的幸福感、满意度以及生活水平等,而是着重考虑治疗对病人不同生活方面的正负影响。 3.目前已有许多不同的QOL操作性定义,有些针对病人的心理方面或病人的偏爱程度
18、,有些涉及到病人生活的基本方面或者病人正常生活的回复,有些则指病人目前现实状况与希望(期望)值之间的差距。,QOL概念性定义 QOL是一个多维、主观、动态、跨文化的概念,1. 躯体方面; 2. 心理方面; 3. 社会人际关系(包括职业); 4. 精神方面的健康和满意。,表3 为什么要测定HQL ?,获取信息 1.全面估计疾病及其治疗情况 2.为其它措施所未能发现疾病的早期诊断提供信息加强加流 1.为卫生健康工作者提供定量的客观的资料 2.提供有价值信息,为患者、家属及公众服务 3.创造一种氛围来增进医护患之间的相互信任 促进医学发展 1.通过研究影响QOL的因素 2.通过建立更好的QOL测定方
19、法,临床医师不愿做QOL研究原因 (1) 临床医师不熟悉QOL概念、研究方法及工具; (2) 怀疑QOL研究的可行性(可操作性); (3) 怀疑QOL研究实际价值; (4) 缺乏基本的辩证观点,即往往注意根治性治 疗而忽视姑息性治疗。,表6.2 PubMed不同癌种生活质量研究文献检索结果,表6.1 PubMed癌症生活质量热点研究主题文献检索结果,QOL研究在肿瘤临床研究中的作用 1.评价癌症患者及其疼痛的治疗效果,进行疗法的选择; 2. 有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价; 3. 分析预后、有助于了解治疗后远期生存状态的评估; 4。评价成本效果比。,表3.5 癌化学疗法与生活质
20、量评价(1),表3.5 癌化学疗法与生活质量评价(2),QOL研究与肺癌化疗,1.第五次世界肺癌会议正式提出了病人QOL评估的重 要意义,标志肺癌的临床研究迈出新的一步。 2.Bleehen等观察497例SCLC化疗效果后指出: (1)没有明确证据表明超过最初6个疗程的化疗能延长病人的生存期,相反维持治疗增加了药物毒性, 降低QOL; (2)晚期转移性肺癌中持续化疗对生存期的有益影响更为有限, 从QOL的角度来看, 维持治疗的价值有待进一步评价。,QOL研究与化疗,1.Glimelius B等通过评估接受化疗的晚期大肠癌患者的生活的“量”及“质”,发现联合化疗组(5-FU+MTX+CFR)要优
21、于单药组。 2.Goldhirsch利用无症状生存时间(Time Without Symptoms,TWIST)来评价期乳癌患者术后辅助治疗时的QOL,认为化学内分泌治疗要比内分泌治疗组及未治疗组要好得多。 3.Bullinger M等评估肾癌患者应用/不用IFN-2a进行辅助治疗时的QOL。,评价治疗效果,Cardenal等人比较健择顺铂与足叶乙甙顺铂两种治疗方案对晚期NSCLC的疗效,用QLQ-C30和QLQ-LC13对接受化疗的135名患者的生存质量进行比较,结果显示健择方案有较好的瘤体反应率,能延缓疾病的发展,且对生存质量无明显的损害。,评价治疗效果,Socinski等人应用FACT-
22、L作为测评工具,比较4个疗程的卡铂紫杉醇方案和持续同方案化疗的临床受益,以找出晚期NSCLC的最佳化疗时间。 结果显示,持续化疗同4个疗程化疗相比,无论在总的生存期、反应率或生存质量上都无明显的优势。认为4疗程的简短化疗方案有相等的生存期,减少了化疗累积的毒性反应及因此对生存质量带来的负面影响,是较佳的选择。,选择治疗方案:不同放疗方法对QOL的影响,1、B1eehen等将369例晚期NSCLC患者随机分成2组予以放疗,入院时93的患者伴有咳嗽,47伴有痰血。 一组总量17Gy,每周2次,每次85Gy,1周完成(F1组); 一组总量30Gy,分10次照射,每周5d,2周完成(F2组)。 2、症
23、状:治疗后F1组咳嗽缓解65,痰血缓解81; F2组咳嗽缓解56,痰血缓解86。 3、中位生存期F1组为179天,F2组为177天,差异无显著性。 4、用每日日记卡法评定,患者QOL在治疗开始时即有所下降,乏 力较明显,5周后逐渐恢复,结果显示两组结果相似。 但F1组短程小剂量放疗者不良反应较少,对生活质量影响小。,评价治疗效果:BSC Vs 化疗合并BSC,Helsing等研究晚期NSCLC患者的生活质量,采用BSC与化疗合并BSC进行随机对照。B期及期患者共48例,其中22例予以BSC,26例予以化疗合并BSC。化疗方案采用CBP300mgm2,VP16 120m/m2,口服5d,每4周重
24、复1次,共8个周期。 结果显示,化疗合并BSC无论全身状况还是症状,均较单用BSC有明显改善,中位生存期为29周,1年生存率为28;BSC中位生存期为11周,1年生存率为8%。 结论:化疗对于晚期患者不仅能提高生存率,而且能改善生活质量。,QOL作为新药临床试验的评价指标,1985年,美国FDA提出 所有的抗癌新药评价中必须以 QOL作为指标 即:既要有改善生存时间又要 有改善QOL的资料,QOL作为新药临床试验的评价指标,Anderson等将健择BSC同单纯BSC疗法比较,用于治疗300名晚期NSCLC 采用QLQ-C30和QLQ-LC13量表评测QOL 证明健择可提高患者的生存质量并缓解疾
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 疼痛姑息心理 疼痛 姑息 心理 ppt 课件
链接地址:https://www.31doc.com/p-3522152.html