最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.pdf
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1、xxx 区 xxx 街道 65 岁以上老年人 高血压、 2-型糖尿病病人 健康体检表 姓名性别 身份证号码 家庭住址村居 (社区)号室 联系电话 体检日期: 体检注意事项: 1、 体检者请于当日早晨7:30 分空腹前来xx 街道社区卫生服 务中心( xx 医院)东三楼体检,9:00 点以后不抽血。 2、体检者必须持本人身份证件、体检表单及经常服用药品 的空瓶、空盒按规定日期前来体检,严禁冒名顶替、弄虚作 假,一经发现立即取消体检资格。 3、体检可分散至各科室,避免拥挤。 4、详细填写好真实的电话或者手机号码。 5、如遇特殊情况, 请与体检小组联系。联系电话: 88888888 体检流程: 持本
2、人有效身份证至登记处领取检验单、问诊测量 身高、体重、腰围测血压脏器功能检查 空腹抽血空腹 B 超(二楼B 超室)验小便 心电图内科检查(包括结核病可疑症状筛查问卷) 中医药服务可疑者 X 光检查登记处上交表格 健康体检表 姓名:编号 - 体检日期年月日责任医生 内 容检查项目 既 往 史 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其它非甲类法定传染病12 职业病 13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 手 术1 无2 有:名称 1 时间 / 名称2
3、时间 外 伤1 无2 有:名称 1 时间 / 名称2 时间 输 血1 无2 有:名称 1 时间 / 名称2 时间 药物过 敏史 1 无有:2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/ 血 型 1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详 / RH 阴性: 1 否2 是3 不详/ 家 族 史 父亲/母亲/ 兄弟姐妹/子女/ 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 残疾情 况 1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾 8 其他残疾/ 症 状 1 无症状
4、2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / / 一 般 状 况 体温脉率次 / 分钟 呼吸频率次/ 分钟血压 左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 (BMI) Kg/m 2 老年人健康状态 自我评估 * 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活
5、自理 能力自我评估* 1 可自理( 0 3 分) 2轻度依赖( 48 分) 3 中度依赖( 918 分) 4 不能自理(19 分) 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性,简易智力状态检查,总分 老年人 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况 吸烟状况 1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒情况
6、饮酒频率 1 从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两 是否戒酒 1 未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄:岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2否 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / / 职业病危害因素 接触史 1 无 2 有(工种从业时间年) 毒物种类粉尘防护措施1无 2 有 放射物质防护措施1 无 2 有 物理因素防护措施1无 2 有 化学物质防护措施1 无 2 有 其他防护措施1 无 2 有 脏 器 功 能 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3
7、 淋巴滤泡增生 视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼) 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼底* 1 正常 2异常 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸: 1 否2 是 呼吸音: 1 正常 2异常 罗音: 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他 心脏 心率次/ 分钟心律: 1 齐 2 不齐 3绝对不齐 杂音: 1无 2有 腹部 压痛: 1无 2有 包块: 1无 2有 肝大: 1无 2有
8、脾大: 1无 2有 移动性浊音:1 无 2有 下肢水肿 1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3包块 4 前列腺异常 5 其他 乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳4 乳腺包块 5 其他/ / / 妇科 * 外阴 1 未见异常 2异常 阴道 1 未见异常 2异常 宫颈 1 未见异常 2异常 宫体 1 未见异常 2异常 附件 1 未见异常 2异常 其他* 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _10 9/L 血小板 _109/L 其他 _ 辅 助 检 查 尿
9、常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 血糖 * 空腹血糖 _mmol/L 随机血糖 _mmol/L 心电图 * 1 正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L 肾功能 * 血清肌酐mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密
10、度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X线片 * 1 正常 2异常 B 超* 1 正常 2异常 宫颈涂片 * 1 正常 2异常 其他* 中医体质 辨识 * 平和质 1 是 2基本是 气虚质 1 是 2倾向是 阳虚质 1 是 2倾向是 阴虚质 1 是 2倾向是 痰湿质 1 是 2倾向是 湿热质 1 是 2倾向是 血瘀质 1 是 2倾向是 气郁质 1 是 2倾向是 特秉质 1 是 2倾向是 现存 主要 健康 问题 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中3脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作 6 其他/ / / / 肾脏疾病 1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6
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