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1、2012 年“医疗质量万里行”活动检查总表 省份医院名称 重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分 医院管理、核心制度管 理、院务公开、重点科 室管理部分 (450 分) (一)认真落实各项医疗核心制度,实施临床路径管理和电子病历管理, 保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。 医院管理与临床专业180 (二)全面推行院务公开,医院管理接受社会监督。医院管理30 (三)加强医疗技术临床应用管理。医院管理70 (四)落实患者安全目标。医院管理60 (五)加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务 水平,改善人民群众看病就医感受。 医院管理80 (六)规范医疗机构重点科室管
2、理。临床专业30 药事管理部分 (150分) (七)加强医疗机构药事管理,推进临床合理用药。 药事管理、临床药学、 医院感染科、信息管 理 150 抗肿瘤药物管理部分 (100 分) (八)加强医疗机构抗肿瘤药物管理,推进抗肿瘤临床合理应用。药事管理、临床药学100 高值医用耗材管理部分 (50 分) (九)规范高值医用耗材管理与临床应用,保障医疗质量和安全。设备管理、临床专业50 护理管理部分 (100分) (十)贯彻落实 ?护士条例 ?,开展优质护理服务,提高护理服务质量和 管理水平。 护理管理100 院感管理部分 (100分) (十一)认真贯彻落实 ?医院感染管理办法?,预防和控制医院重
3、点部门、 重点环节的医院感染。 医院感染100 临床用血管理部分 (50 分) (十二)加强临床用血管理,提高临床合理用血水平。血液管理50 财务管理部分( 50 分)(十三)加强财务管理,规范收支管理,完善分配办法,控制医药费用。财务管理50 物价管理部分( 50 分)(十四)规范物价管理,实行收费项目价格公示,保障患者权益。物价管理50 总分: 1000 分,(实行扣分制;肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100 分,总分 1100 分,最后得分按1000分加权) 2012 年“医疗质量万里行”活动检查标准 (肿瘤医院总分1100分,其他专科医院总分1000 分,评分实行扣分制。) 重点要
4、求检查方法与检查内容扣分及依据 实得分 (一) 认真落实各项医疗核心制度,实施临床路径管理和电子病历管理,保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。(180 分) 1. 严 格 落 实 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 核 心 制 度,做到 人 人 知 晓,落实 到 位 。 (76 分) 1.1 核心制度知晓 情况。( 12 分) 抽查 2 个病房,病房负责人、主治医师和住院医师各1 人医疗核心制度的掌握情况,每 人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握,每人每项扣2 分,掌握不全或有 明显缺陷每人每项扣1 分。 1.2 首诊负责制。 (8 分) 抽查 2 个门诊科室各 1
5、位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不 掌握每人扣 4 分,概念不清或掌握不全每人扣2 分。 1.3 查房制度。( 8 分) 抽查 2 个病房,每个病房抽查4 份运行病历 (外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查 住院 3-10 天左右病历 ) ,检查查房制度落实情况。入院48 小时内无主治医师查房记录, 每份扣 1 分;主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基 本相同,每发现 1 次扣 1 分;主治医师每周查房少于2 次、主任医师每周查房少于1 次 的,发现 1 次扣 1 分。 1.4 疑难病例讨论 制度。( 8 分) 抽查 2 个病房疑难病例讨论本
6、, 检查 2012 年疑难病例讨论制度执行情况。 无疑难病例讨 论本,每病房扣 4 分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例 扣 1 分;根据疑难病例情况,缺少相关科室人员参加的,每例扣1 分;讨论记录不规范 (未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等), 每例扣 1 分。 1.5 危重患者抢救 制度。( 8 分) 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、 药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的,每例扣2 分;无抢救设备或抢救设备未处于 应急状态的,每例扣2 分;无抢救药品或抢救药品已过期的,每例扣2 分;各
7、抽查 1 名 医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全的,每例扣2 分。 1. 严格 落实医 疗质量 和医疗 安全的 核心制 度,做到 人人知 晓,落实 到位。 (76 分) 1.6 会诊制度( 8 分) 抽查 2 个病房急会诊是否在10 分钟内到场。抽查 2 个病房,每病房各 3 份运行病历会诊 制度执行情况。急会诊未在10 分钟内到场的,每例扣2 分;常规会诊未在48 小时内完 成的,每例扣 2 分;会诊医师为住院总医师以下资质的,每次扣1 分;会诊记录不规范 (会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、 字迹潦草不易辨认、缺签名等)每项扣0.5
8、 分。 1.7 术前讨论制度 (8 分) 抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各2 份。无术前讨论的、术者未参 加讨论的,每例扣2 分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统, 无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、 合并症处理预案; 无医师签名等),每项扣0.5 分。 1.8 死亡病例讨论 制度( 8 分) 1.8.1 (4 分) 抽查 2011年以来死亡病例各2 份,未在患者死亡后一周内讨论的,每例 扣 1 分;(若近两年无死亡病例,继续向前追溯。) 1.8.2 (4分) 抽查 2 个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录
9、 本的,每例扣 2 分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每项扣 0.5 分。 1.9 交接班制度( 8 分) 参加 1 个病房的早交班,早交班无科主任(病房主任)参加的,扣2 分;内容简单、重 点不突出的,每例扣1 分;医护交班内容不符的,每例扣1 分; 抽查 2 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的,每例扣2 分;夜班有处臵,但病 历中未体现的,每例扣1 分;交接班记录不规范的(病人病情描述不清、处臵记录不全 或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣1 分。 2. 开展 医疗
10、质 量管理 与控制 工作,实 施临床 路径管 理。(74 分) 2.1 开展医疗质量 管理与控制工作 (15 分) 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作;制定科学、合理、重点突 出、操作性强的工作计划;定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项 不合格,扣 5 分。 2.2 组织实施临床 路径相关工作( 40 分) 2.2.1 (2 分)建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案,未建 立的扣 2 分; 2.2.2 (2 分)建立临床路径管理持续改进机制,定期对临床路径变异原因进行分析、反 馈。未建立的扣 2 分 2.2.3 (2 分)建立临床路径管理
11、相关培训制度,定期对医务人员进行培训。未建立的扣 2 分。 2.2.4 (10分)统计 2012年 1 月 1 日-6 月 30 日出院病例,本机构实施临床路径管理病 例占出院病例的比例: 50% 不扣分 40% 49% 扣 2 分 30% 39% 扣 4 分 20% 29% 扣 6 分 10% 19% 扣 8 分 5% 9% 扣 9 分 5% 扣 10 分 2.2.5 (8分)对本机构常见病种进行临床路径管理(实施临床路径管理病例数不足100 例/ 年的,该病种不计数)。 三级医院不少于 5 个专业 15 个病种实施临床路径管理。 专业不足 5 个,每少 1 个专 业扣 2 分;病种不足 1
12、5 个,每少 1 个病种扣 1 分。此项最低得分为0 分。 二级医院不少于 3 个专业 10 个病种实施临床路径管理。 专业不足 3 个,每少 1 个专 业扣 3 分;病种不足 10 个,每少 1 个病种扣 1 分。此项最低得分为0 分。 2.2.6 (6 分)抽查 2 个科室临床路径的实施情况(每科室3 分)。科室未建立临床路径 管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组,每发现1 项扣 1 分。 2.2.7 (10分)抽查 2 个科室各 1 个常见病种的临床路径实施情况(每病种5 分)。符 合进入临床路径管理病例入径率50% ,进入临床路径管理病例完成率70% 。入径率 50
13、% ,扣 3 分;完成率 70% ,扣 2 分。 2.3 专科医疗质量 管理与控制相关工 作(19 分) 2.3.1 (7分)制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案并组织实施, 未制定或制定未组织实施的扣7 分; 2.3.2 (12分)常见肿瘤诊疗是否执行我部印发的肿瘤诊疗规范,抽查原发性肺癌、胃 癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌病历各2 份,每发现 1 份不符合要求扣 1 分;医疗机构按 规定开展结直肠癌病例信息登记工作,未按要求及时准确登记的,扣2 分。(肿瘤医院 适用) 2.3.2 (12分)产前诊断是否规范,不规范扣4 分;是否实施剖宫产、宫颈癌、异位妊 娠、子宫肌瘤和乙肝、丙
14、肝、梅毒、艾滋病母婴阻断等特定病种质量监测与控制工作, 未开展扣 4 分;抽取相关病种病历共8 份,每发现 1 份不合格扣 0.5 分。(妇产医院适 用) 2.3.2 (12分)是否实施社区获得性肺炎(儿童、住院)、新生儿呼吸窘迫综合征、儿 童血小板减少性紫癫、儿童哮喘、化脓性脑膜炎、小儿间隔缺损、先天性巨结肠、先天 性髋关节脱位等特定病种质量监测与控制工作,未开展扣4 分。 抽取相关病种病历共8 份,每发现 1 份不符合诊疗规范扣0.5 分。 开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院,按规定进行相关病例信息登记。 抽查开展相关疾病诊疗的病历各4 份,1 份不符合要求扣0.5 分。未开展心血
15、管疾病介 入诊疗和血液净化技术的医院,此项分数计入上款,病历抽查每病历按1 分计算(儿童 医院适用) 2.3.2 (12分)是否实施龋齿、牙周炎、牙龈炎、唇腭裂和口腔颌面部良恶性肿瘤等特 定病种质量检测与控制工作,未开展扣4 分。抽取相关病种病历共8 份,每发现 1 份不 符合诊疗规范扣 1 分。(口腔医院适用) 3. 推进 以电子 病历为 3.1 建立电子病历 系统。( 4 分) 医院应建立较为规范的电子病历系统,使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建 立的扣 4 分。 核心的 医院信 息化建 设工作, 加强医 院信息 化建设。 (30 分) 3.2 建立电子病历 管理相关工作制度 和工
16、作方案。( 4 分) 医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案,对医院信息化建设有合理规划。未 建立的扣 4 分。 3.3 开展电子病历 系统功能应用水平 分级评估工作。 (22 分) 3.3.1 (4 分)积极参加我部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作,定期上报 数据。未参加扣 4 分。 3.3.2 (18分)参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作,获得分级结果。(3 分/ 级) (二)全面推行院务公开,医院管理接受社会监督。(30 分) 4. 全面推行医院院务公开制度, 面向社会、患者和内部职工公开 相关信息,接受群众监督。(30 分) 4.1(6 分)应当建立完善的医院院务
17、公开的领导体制,成立由党委、纪委、行政、工会 负责人组成的“院务公开领导小组”,无领导小组扣6 分; 4.2 (6 分)有健全的院务公开制度,未建立健全相应制度的扣6 分; 4.3(6 分)具有至少 2 种以上的院务公开途径(例如:宣传栏、网络、文件、职工代表 大会等),少于 2 种的扣 6 分; 4.4 (6 分)院务公开的内容应当符合有关规定,不符合规定的扣6 分; 4.5 (6 分)应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度,未建立相应制度的扣6 分。 (三)加强医疗技术临床应用管理。(70 分) 5.贯彻落 实?医疗技 术临床应 用管理办 法?和相关 医疗技术 临床应用 管理规范, 建立
18、医疗 技术准入 管理制度, 加强医疗 技术和人 员资格准 入,建立手 术分级管 5.1 医疗技术临床 应用管理( 25 分) 5.1.1 (5分)建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度,无制度或制度不健全,扣5 分; 5.1.2 (10分)建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核,未建目录扣5 分,建 立目录,未完成审核的扣5 分; 5.1.3 (10 分)组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理,清理并停止开展以下3 类医疗技术:一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入方可临 床应用,但未经准入的;三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案, 未建立医疗技术管
19、理档案或档案不健全的,扣10 分。(医疗机构临床应用未经准入的 医疗技术,扣除该大项全部60 分。) 5.2 加强手术管理 (35 分) 5.2.1 (10分)按照 ?医疗机构手术分级管理办法(试行)?要求,建立本机构手术分 级管理制度,制定本机构手术分级目录,无制度和手术分级目录的,扣10 分; 5.2.2 (10分)对本机构手术医师进行手术准入管理,建立本机构手术医师管理档案, 未建立的扣 10 分; 理制度,实 施动态管 理;加强对 相关医疗 技术的临 床应用管 理。(70分) 5.2.3 (15分)抽查 2012年上半年的 2 个手术科室,每科室1 名主治医师、 1 名住院总 医师手术
20、清单,对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案,发现越级手术的,每 例扣 3 分。 5.3 建立医疗技术 风险预警机制( 10 分) 建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。无预案扣 10 分,未进行医疗技术监管扣5 分,发现医疗技术损害事件未根据预案处臵扣5 分。 (四)落实患者安全目标。(60 分) 6. 落实 患者安 全目标。 (60 分) 6.1 制订重大医疗 过失行为、医疗事 故防范预案和处理 程序,及时报告、 分析、处理重大医 疗过失行为和医疗 事故。( 15 分) 6.1.1 (3分)有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,无报告制度的,扣3 分; 6
21、.1.2 (3 分)医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告,查看过 去 2 年的报告记录,无记录或记录不完全扣3 分;记录中所报告的重大医疗过失行为和 医疗事故未按照有关规定及时上报,每发现1 例,扣 1 分; 6.1.3 (4 分)医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和 处理程序”,抽查医院 2 个职能部门的负责人、工作人员各1 名,不了解或基本不掌握, 每人扣 1 分,掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5 分; 6.1.4 (5 分)对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培 训与教育,未做培训,扣5 分;每年培训次数少于2 次
22、,扣 1 分;检查医疗机构培训教 材(资料)、签到表,每缺少1 项,扣 1 分;参加培训人员数低于全体员工数的50% , 扣 2 分。 6.2 严格执行查对 制度,提高医务人 员对患者身份识别 的准确性。(10 分) 6.2.1 (2 分)建立健全各科室(部门)患者身份识别制度和程序(检查文件,是否多 部门共同协作制定,要求明确,做到同一项目同一要求标准),未建立相应制度和程序 的,扣 2 分; 6.2.2 (2 分)能够使用 2 种或以上确认病人身份的方法,不符合要求的扣2 分; 6. 落实 患者安 全目标。 (60 分) 6.2.3 (2 分)有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属、监护人
23、)沟通,随机抽查2 位手术后在院患者,每发现1 例实施者未亲自与患者(或家属、监护人)沟通,扣1 分; 6.2.4 (4 分)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间)的患者识别措施,每发 现 1 处关键流程未建立识别措施或措施不完善,扣2 分。 6.3 建立和完善特 殊情况下医务人员 之间的有效沟通, 做到正确执行医 嘱。( 10 分) 6.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程(检查文件); 6.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程(检查文件); 6.3.3 建立有对口头(电话)通知患者“危急值”或其他重要检验(包括医技科室其他 检查)结果的制度和程序(检查文件); 以
24、上每项缺少扣 3 分。随机抽查医师和护士各2 名,每 1 人不知晓上述制度和程序扣1 分。 6.4 手术室对严格 防止手术患者、手 术部位及术式发生 错误的执行情况。 (15 分) 6.4.1 (5 分)医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度,未建立的扣5 分;抽查医师和护士各2 名,每 1 人不知晓上述规范和制度扣1 分; 6.4.2 (6 分)实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2 例手术的手术医师、麻 醉医师、护士,检查手术安全核查和手术风险评估执行情况,1 例不合格扣 2 分; 6.4.3 (4 分)抽查外科 2 个病房各 2 份术后运行病历,检查 ?手术安全核查表 ?填
25、写 情况, 1 例不合格扣 1 分。 6.5 病房对防范与 减少患者坠床与跌 6.5.1 (4 分)医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序,并有防范制度与 措施,检查文件,缺少1 项扣 2 分; 倒事件的发生的落 实情况。( 10 分) 6.5.2 (4 分)检查床位使用率前3 位的 3 个科室的上述制度和措施的落实情况,1 个科 室不合格扣 2 分; 6.5.3 (2分)检查 2012年 1 月以来护理部的相关监管和记录情况,监管及记录不合格 扣 2 分。 (五)加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平,改善人民群众看病就医感受。(80 分) 7.1 开展医院志
26、愿服务和医务 社会工作服务。( 8 分) 7.1.1 (4 分)医疗机构有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的计划,有初步 的管理制度和工作机制,并已启动相关工作。未开展的扣4 分; 7.1.2 (4 分)医疗机构有开展医院志愿服务和医务社会工作计划、管理制度和工作机 制,并已组织开展相关工作。未开展的扣4 分。 7.2 预约门诊服务。( 15 分) 7.2.1 (3 分)医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范,具有完善的工作机制,未 建立的扣 3 分; 7.2.2 (6 分)设立专职人员负责预约挂号服务;在医疗机构内部适当位臵设臵预约门 诊服务台(窗口),向患者提供预约挂号服务;建立医疗
27、机构预约挂号台账、记录,上 述各项每发现 1 项不合格,扣 2 分; 7.2.3 (2 分)能够向患者提供3 种以上形式的门诊预约服务(例如:电话预约、现场 预约、手机短信预约、网络预约等),少于3 种,扣 2 分; 7.2.4 (2 分)医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案,确 保预约门诊服务质量,没有预案,扣2 分; 7.2.5 (2分) 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实,推动医疗机构预约门诊 比例的提高,没有计划或有计划未组织落实,扣2 分。 7.3 开展“先诊疗,后结算” 服务。( 15分) 7.3.1 (4 分)制定推进“先诊疗,后结算”服务的工作计划,
28、初步建立“先诊疗,后结 算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣4 分;有工作计划但未建立有关管 理制度和工作机制的,扣2 分; 7.3.2 (4 分)已实施“先诊疗,后结算”服务,运行良好并取得良好实际效果,未实施 的扣 4 分; 7.3.3 (7 分)通过多种形式进行宣传推广,门诊抽查5 位复诊患者对医疗机构开展“先 诊疗,后结算”服务的知晓情况,每发现1 名患者不了解,扣1.5 分。 7.4 优化门急诊服务。(12 分) 7.4.1 (6 分)医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施,有门急诊高峰时段合理 分流患者的工作预案,并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范,并已
29、组 织实施。无措施、预案的,扣6 分;有措施、预案但未组织实施的,扣4 分; 7.4.2 (3分)门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识,能够合理规划患者流向, 不符合要求的,扣3 分; 7.4.3 (3分)医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施(例如:门急诊设立导诊台、 导诊人员等)引导患者就诊,不符合要求的,扣3 分。 7.5 优化入、出院服务。( 12 分) 7.5.1 (6 分)医院有统一的住院患者陪检系统, 不符合要求的,扣3 分; 医疗机构能够 做到患者入、出院时有专人送入、送出病房,不符合要求的,扣3 分; 7.5.2 (4 分)患者的费用结算等财务事项, 由财务部门派人员完成
30、 , 医疗机构能够为患者 提供预约出院结算服务,患者可以在节假日及时办理出院结算手续,以上要求1 项不符 合扣 2 分; 7.5.3 (2分)患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟,不符合要求扣2 分。 7.6 检查结果查询服务。( 10 分) 7.6.1 (4 分)医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施,没有具体 措施或虽有措施但未组织实施,扣4 分; 7.6.2 (6 分)医疗机构设立专门的检查结果查询电话,能够向患者提供多种形式的查询 服务(例如:短信查询、网络查询等),未开展的,扣6 分。 7.7 开展同级医疗机构间检查 检验结果互认工作( 8 分) 7.7.1 (
31、4分)按照 ?卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解 量化指标的通知 ?(卫办医政发,2011? 103号)要求,结合医院实际,确定开展检查 检验互认的项目,有具体开展此项工作的管理制度和操作性强的工作措施。 7.7.2 (4 分)抽查 2 名病房住院医师,考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检验结 果互认工作的知晓情况,每发现1 名住院医师不了解,扣2 分。 (六)规范医疗机构重点科室管理(30分,急诊科纳入除肿瘤医院外其他专科医院重点科室管理)。 8. 加强重 点科室管 理,提高 专科服务 能力。 (30 分) 8.1 急诊 科室 (10 分) (肿 瘤医 院不 查)
32、 8.1.1提高急诊 科(室)能力, 做到专业设臵、 人员配备合理, 抢救设备设施齐 备、完好;医务 人员相对固定, 值班医师胜任急 诊抢救工作;急 诊会诊迅速到 位; 急诊科 (室) 、 入院、手术“绿 色通道”畅通。 (10分) 8.1.1.1 (2 分)急诊科是否独立设臵,配臵、布局、流程是否合理,能否满足急诊工作 需要;人员是否相对固定(75% 以上固定);是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。 每 1 项不合格扣 1 分; 8.1.1.2 (2 分)随机抽查 2012年以来 3 个月的急诊科医师排班表,核实急诊值班医师 是否为本院医师,有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班,每发现
33、1 人扣 2 分; 8.1.1.3 (2 分)现场考核 2 名急诊医师心肺复苏的技能,呼吸机、除颤器、洗胃机的使 用;抽查 1 名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等)。每1 人不合格扣 1 分; 8.1.1.4 (2 分)急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态;急救药品管理(有定期的检 查、定点放臵、符合规定数量)情况;每1 项不合格扣 1 分; 8.1.1.5 (2 分)检验科、医学影像(放射、CT 、超声)、血库和药房是否24小时为急 诊提供及时服务(有专人值班)。每1 个部门不符合要求扣1 分; 8.2 专科 医院 其他 重点 科室 8.2.1 儿童医 院重点科室 管
34、理( 20 分) 8.2.1.1 新生儿 科( 10 分) 8.2.1.1.1(5 分)新生儿科按照 ?新生儿病室建设与管理指南(试行)?的要求建 立,科室布局、设备设施、专业人员设臵合理;一项不符合要求扣2 分; 8.2.1.1.2(5 分)新生儿科诊疗规范;医务人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。现 场考核抽查1 名值班医师新生儿心肺复苏的技能,一项不符合要求扣2 分。 管理 (20 分) 8.2.1.2 新生儿 重症监 护室(10 分) 8.2.1.2.1(5 分)新生儿重症监护室,新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任 务和实际收治患儿需要,科室布局、设备设施、专业人员设臵是否合理,一项不
35、符合 要求扣 2 分; 8.2.1.2.2(5 分)抽查新生儿重症监护室2 份运行病历,判断患儿是否符合收治标 准,诊疗是否规范,发现一项不合格扣2.5 分。 8.2.2 口腔医 院重点科室 管理( 20 分) 8.2.4.1 口腔门 诊科室 (15 分) 8.2.4.1.1(10 分)口腔门诊科室设臵是否合理,牙椅使用面积是否达标,外科、种 植手术区域是否独立,药品、急救设备是否齐全,能否满足日常工作需要。每发现1 项不符合要求扣2 分。 8.2.4.1.2(5 分)抽查门诊2 名值班医师对口腔诊疗相关急救设备及药品的规范化 应用掌握情况。每1 人不合格扣 2.5 分。 8.2.4.2放射科
36、(5 分)口腔放射诊疗依法取得?放射诊疗许可证?,开展诊疗工作符合我部?放 射诊疗管理规定 ?要求;诊疗操作规范,操作有记录。每发现1 项不符合要求扣1 分。 8.2.3 妇产医 院重点科室 管理( 20 分) 8.2.3.1 产科(10 分) 8.3.1.1(5 分)产科是否建立危重病种诊治流程;产程中所需物品,药品和急救设 备是否完整,管理是否规范;分娩室设臵是否符合规范;助产人员是否按照规定取得 相应资质;分娩操作是否符合规范。每发现1 项不合格扣2 分; 8.3.1.2(5 分)是否建立新生儿抢救制度和流程;是否对相关医护人员开展新生儿 心肺复苏能力培训, 抽查新生儿科或新生儿重症监护
37、室值班医师1 人,考查新生儿心 肺复苏能力。每发现1 项不合格扣2 分。 8.2.3.2 新生儿 重症监 护室(10 分) 8.3.2.1(5 分) 新生儿重症监护室,新生儿重症监护室病床数量是否符合医院功能任 务和实际收治患儿需要,科室布局、设备设施、专业人员设臵是否合理。每发现1 项 不符合要求扣2 分; 8.3.2.2(5 分)抽查 2012 年新生儿重症监护室病历10 份,判断患儿是否符合收治 标准,诊疗是否规范,每发现1 项不符合要求扣1 分。 8.2.4 肿瘤医 院重点科室 管理( 30 分) 8.2.4.1(6 分)各科室肿瘤患者治疗是否有病理(或细胞学)诊断结果支持,特殊病例难
38、以获 取病理(或细胞学)诊断结果,是否提交科室讨论确定,并征得病人书面知情同意。抽查 2012 年肿瘤内科(化疗科)、肿瘤外科病历各3 份,发现一份不符合要求扣1分。 8.2.4.2 肿瘤外 科(10 分) 肿瘤外科是否实行肿瘤患者规范的TNM 分期或其他分期以及总体病情评估;术中快速 (冰冻) 切片病理检查、 胃肠镜检查等结果记录是否完整,抽查进行手术患者进行术 中快速(冰冻)切片病理检查、胃肠镜检查的2012 年病历各 3 份,发现一份不符合 要求扣 1 分。 8.2.4.3 放疗科 (7 分) 肿瘤放射治疗依法取得 ?放射诊疗许可证 ?;床位、人员、设备配臵及所开展的服务 项目是否符合医
39、院功能要求;是否建立放射防护制度和措施;是否建立放射治疗意外 应急预案、应急处臵措施和流程; 是否有专人定期对放射治疗设备进行质量控制检查, 并建立设备质量控制档案。未取得?放射诊疗许可证 ?扣7 分,余发现 1 处不合格扣 1 分。 8.2.4.4 核医学 科 (7 分) 核医学及 PET-CT设臵、布局、设备设施是否符合?放射诊疗管理规定 ?和?放射性 同位素及射线装臵安全许可管理办法?要求,并取得 ?放射性药品使用许可证 ?;是 否有满足需求并符合规定医护人员;诊疗是否符合有关规定;放射性物品管理是否符 合有关规定,每发现1 处不合格扣 3 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得
40、分 (七)加强医疗机构药事管理,推进临床合理用药。(150 分) 9.落实 ?医疗机构药事管 理暂行规定?, 加强医疗 机构药事管理。 (10分) 医疗机构成立药事管理组织, 完善相关药事管理制度和工作机制,未成立药事管理组织或管 理制度和工作机制不健全的, 扣 5 分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐药 监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据,扣 5 分;查看信息系统非监测点医院扣 5 分。 10. 落实?处方管理办 法? ,加强处方规范化 管理。( 35 分) 10.1 (6 分)医院有无贯彻 ?处方管理办法 ?的具体措施:查阅文件档案,按照?中国国 家处方集 ?,制定本
41、机构的处方集,确定本机构的基本药品供应目录,有促进临床合理用药 的持续改进措施,缺1 项扣 2 分。 10.2 (15 分)随机抽查 2012年门诊处方 100 张, 按照?处方管理办法 ?的要求,发现不规 范处方或不合理处方的,每张处方扣0.5 分;抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的, 每例扣 3 分。 10.3 (8 分)抽查“医院基本药品供应目录”,对未经药事委员会集体决议超出一品两规 的,每个品规扣 4 分。 10.4 (6 分)落实处方点评制度。随机抽查2012年门诊处方 100张, 对不合理用药和超常 处方应进行专项点评和干预, 并采取行政处臵措施, 查阅文档记录。 发现问题且
42、未进行有效 干预扣 6 分。 11. 执行?抗菌药物临 床应用指导原则? 、? 卫 生部办公厅关于抗菌 药物临床应用管理有 关问题的通知? (卫办 医政发, 2009? 38 号) 文件情况。提高抗菌药 物临床合理应用水平。 (50 分) 按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查,最后得分按照总分 50 分加权计算。 12. 落实 ?麻醉 药品和 精神药 品管理 条例?、 ?处方 管理办 法?和相 关药品 临床应 用指导 原则,加 强麻醉 药品、精 神药品 的购臵、 保管、使 12.1 麻醉 药品与第 一类精神 药品管理 执行三级 管理规定 和“五专” 管理要求。 (14 分) 12.
43、1.1 (3 分)检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录,1 项不符合 规定扣 3 分; 12.1.2 (3 分)检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理,1 项不符合规定扣 3 分; 12.1.3 (5 分)抽查 30 份 2012 年麻醉药品和第一类精神药品处方,检查适应证选择和处方 剂量, 1 处不合格扣 1 分; 12.1.4 (3 分)检查病房(区)、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理 和记录(重点检查批号管理和防止内部盗用的措施),不符合规定扣3 分。 用及其 他特殊 药品管 理。(20 分) 12.2 (4 分)对本机构执业医师和药师进行麻醉
44、药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训,有培训 和资格认可的文件。不符合要求扣2 分;医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药 品使用知识和规范化管理培训的,扣2 分; 12.3 (2 分)检查调剂室和病房,特殊药品是否有警示标志。未设臵警示标志的,发现1 处扣 1 分。 13. 推行 临床药 师制。 (35 分) 13.1 有效 建立临床 药师制,有 相应数量 的临床药 师,有健全 的临床药 师工作与 管理制度, 明确其在 医疗质量 管理体系 中的责任 和任务,对 临床药师 有考核制 度。( 20 分) 13.1.1 (4 分)按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的
45、临床药师,在临床 相关的工作时间达80以上。专职临床药师数量每少1 人扣 2 分,不能做到专职每人扣2 分;(口腔医院有药师参加每日查房) 13.1.2 (6 分) 有临床药师工作(管理)制度,有考核制度。不符合要求扣3 分/ 项;(口 腔医院有临床药师建设制度) 13.1.3 (10分)抽查 2 名临床药师,要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作, 有工作记录、会诊记录等。不符合要求,每人扣5 分。(口腔医院抽查 1 名药师参加临床查 房的工作记录) 13.2 (5 分)临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用,提高临床合理用药水平,对重点患者实施 药学监护和书写药历。要求有原始工作
46、记录和药历。不符合要求,扣5 分; 13.3 (5 分)临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育,有工作记录。不符合要求,扣5 分; 13.4 (5 分)为门诊患者提供合理用药咨询服务,门诊设有药物咨询室或咨询窗口,有工作记录和持续 改进措施,其工作得到患者认可。不符合要求,扣5 分。 重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分 (八)加强抗肿瘤药物管理,推进抗肿瘤药物临床合理应用。(适用肿瘤专科医院,100 分) 14. 加强 抗肿瘤 药物购 臵、保 管、临床 应用管 14.1 建立 抗肿瘤药 物规范管 理制度。 (20 分) 14.1.1 (10 分) 检查抗肿瘤药物的购臵、储存、
47、保管、调配、配臵、传送、使用和处臵等 各个环节建立健全相应的管理制度、工作流程,应急预案等;每1 项不符合要求扣 2 分; 14.1.2 (10 分)检查 2012 年医院药品库房、 2 个病房(区)抗肿瘤药物管理各环节的记录; 每 1 项不符合要求扣 2 分; 14.2 加强 人员管理 与培训。 (15 分) 开展抗肿瘤药物临床应用不良反应的应急预案和处臵办法培训,医护人员能熟练使用抢救设 备采取抢救措施。检查医院培训情况,不符合要求扣5 分;抽查 2 个病房(区)各 2 名医师 抗肿瘤药物不良反应应急预案和处臵办法掌握情况及抢救设施熟悉情况,每 1 人不符合要求 扣 2 分; 理。 (10
48、0 分) 14. 加强 抗肿瘤 药物购 臵、保 管、临床 应用管 理。 (100 分) 14.3 抗肿 瘤药物使 用规范。 (35 分) 14.3.1 (15 分)严格按照抗肿瘤药物临床应用的适应证、禁忌证选择药物,给药途径合理。 化疗方案执行卫生部印发的肿瘤诊疗规范。抽查2012 年肿瘤外科、肿瘤内科(化疗科)病 历各 10 份,包括的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌5 个病种。每份不符合要求扣 1 分; 14.3.2 (10分)抗肿瘤药物的调配、发放、使用审核严格,用药过程中,应注意抗肿瘤药 物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节。抽查肿瘤内科、化 疗科、肿瘤外
49、科各1 个病房(区),每1 项不符合要求扣 2 分; 14.3.3 (10分)有静脉用抗肿瘤药物配臵的防护措施和操作规程,建立符合相关规定的静 脉用药调配中心(室),经卫生行政部门审核、验收,批准。相关药学专业技术人员,应经 过相关专业知识、操作技能、配臵流程及安全防护等培训,经考核合格。抽查静脉用药调配 中心(室)和肿瘤内科(化疗科)肿瘤外科各1 个病房(区),特殊药品是否有警示标志。 每 1 项不符合要求扣 2 分。 14.4 患者 知情同意 (10 分) 使用抗肿瘤药物前务必与患者及其家属充分沟通,说明治疗目的、 疗效、给药方法以及可能 引起的不良反应等, 医患双方达成共识, 并签署知情同意书。 结合 14.3.1 抽查的 20 份病历 进行检查,每 1 份不符合要求扣 0.5 分。 14.5 及时 上报抗肿 瘤药物药 物不良反 应。 (5 分) 抽查肿瘤外科、肿瘤内科(化疗科)各1 个病房(区)药物不良反应上报情况。未上报扣5 分,不符合要求扣3 分。 14.6 药物 临床试验 规范( 15 分) 14.6.1 (5 分)进行抗肿瘤药物临床试验的机构须具有国家认可的相应资质,严格按?药物 临床试验质量管理规范 ?( GCP )要求进行。不符合要求扣5 分; 14.6.2 (10分)
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