ICU护理工作流程图(DOC).pdf
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1、预防压疮护理流程2 血管活性药物使用流程 . 3 入出 MRSA 病人隔离房程序 4 特殊感染病人被服处理流程 . 5 约束带使用操作流程 . 6 口服给药操作流程 . 8 白班工作流程 . 9 夜班工作流程 . 10 轴线翻身操作流程 . 11 咽拭子标本采集操作流程 . 12 病房接手术患者流程 . 13 病人身份识别流程 . 14 抢救医嘱执行流程 . 15 患者安全转运 . 16 ICU 接病人流程 . 17 ICU 更换液体流程 . 17 预防压疮护理流程 操作者准备着装规范,洗手 评估:使用压疮危险因素评估表 用物准备:中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备:室温适宜,遮挡
2、患者,松盖被 皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉 受压皮肤状况:潮湿、压红、压红消退时间、水泡、 破溃、感染 压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(浅度 溃疡期、坏死溃疡期) 皮肤保护:温水擦洗皮肤,使皮肤清洁无汗液;肛周 涂达克宁散,防止大小便刺激 淤血红润期:防止局部继续受压,使用气垫床等,有 条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保 护; 炎症浸润期:保持压疮创面清洁,可用 0.5%碘伏消毒; 有水泡者:先用 0.5%碘伏消毒后用无菌 注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包 扎。 溃疡期:定时换药,清除坏死组织,促进创面愈合 告知患者及家属皮肤评估的结果, 讲解预防压疮的意 义和方法及配
3、合的要求 帮助患者、家属选择适当的预防措施 指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼 指导患者饮食、 加强营养,增加皮肤抵抗力和创面愈 合能力 教会患者及家属预防压疮的措施 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋 整理床单位 整理用物、分类放置 洗手 记录 准备 观察 护理 指导 整理 备注 1、对活动能力受限的患者,12 小时被动变换体位; 2、受压皮肤在解除压力30 分钟后,压红不消退者应该缩短 翻身间隔时间; 3、长期卧床患者可以使用充气气垫床、或者采取局部减压 措施,如水垫等 4、骨突处皮肤可使用水垫保护; 5、对大小便失禁者及时清理,保持局部清洁干燥; 6、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤;
4、 7、加强营养,根据病情和患者饮食习惯,给予营养均衡的 肠内或肠外营养治疗,促进创面愈合。 血管活性药物使用流程 核对执行 标识 医生开出 医嘱 摆药、加药 签名 备注 核对药名、剂量、用药时间、用药途径、 打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误 摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期 吸药后瓶签签名并签写时间 床边做好查对工作 血管活性药物对血管刺激大,选择外周静脉留置针确认 穿刺管道在血管内方可用药 在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌 若有两条以上补液,必须在头皮针处贴上所用血管活性 药物的标识 长嘱在执行单上签名 临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名 密切观察病人心律、心率、血压等
5、情况及用药效果,如 有异常及时报告医生 注意管道是否通畅,穿刺口周围皮肤情况 在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、 速度,严格做好交接班 观察、记录 1血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应 用, 禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快 速冲管及随意停用 2超过 24 小时应重新配置更换输液延长管及头 皮针 3更改用药速度后及时在护理记录上修改 4可达龙必须用5%GS稀释,硝普钠要避光 入出 MRSA 病人隔离房程序 入出 穿普通工作服 洗手、戴圆帽、口罩 穿清洁隔离衣 戴清洁手套 入室 必要时戴 护目镜 松开隔离衣腰带 脱手套 用快速手消毒剂消毒双手 脱隔离衣 出室 用快速手消毒剂
6、消毒双手 除口罩、圆帽 洗手 卸护目镜 如手套破 损有可见 污染物, 请先用流 动水洗手 再进行手 消毒 特殊感染病人被服处理流程 (隔离衣处理参照此流程) 操作者着装:戴手套、标准外科口罩、圆帽及隔离衣。 注:此流程只适于非传染病区 放入黄色塑料袋内,并扎紧袋口 拿出隔离病房门口,再外套清洁密封黄色塑料袋并扎 紧袋口,贴上“接触隔离”标签,放于特定存放点 电话通知被服中心 被服中心派专人、专车到病区回收被服 洗洁中心专炉消毒、清洗、消毒被服 病人使用后的被服 约束带使用操作流程 操作者准备着装规范、洗手 评估:患者病情、 意识状态、 、肢体活动度; 约束部位 皮肤色泽、温度及完整性;需要使用
7、保护具的 种类和时间 用物准备:全身约束法:凡能包裹患儿全身的物品皆 可使用,如大毛巾、毛毯、大单等 肢体、肩部约束法:约束工具(约束带或约束 背心、约束衣)、保护垫(棉垫等) 病人准备:核对患者,将患者肢体摆放于功能位,告 知病人及家属。征得病人或家属的同意(必要 时签同意书) 携带用物至床旁 肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部;用棉垫包裹腕 部或者踝部;将约束带打成双套结套在棉垫外,稍拉 紧,使之不松脱;将约束带系于两侧床缘;为患者盖 好被整理床单位及用物 肩部约束带: 暴露患者双肩; 将患者双侧腋下垫棉垫; 将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下, 在背部交叉后分别固定于床头;为患者
8、盖好被整理床 单位及用物 全身约束法:多用于患儿的约束。将大单折成自患儿 肩部至踝部的长度,将患儿放于中间;用靠近护士一 侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧,自患儿腋 窝下腋于身下,再将大单的另一侧包裹手臂及身体后, 靠护士一侧身下;如患儿过分活动,可用绷带系好 观察约束效果 观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况 观察患者的呼吸和面色 询问患者的感受 记录约束原因、方法和部位,起止、松解和间隔时间 记录患者全身和约束部位皮肤情况 记录约束相关并发症的处理措施及效果 准备 观察 记录 床边交接班 实施 准备 观察 记录 实施 备注 1.极度消瘦、局部血液循环障碍的患者,准备柔软的保护垫 2.约
9、束带系成活结,松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不 影响血液循环为宜,以能伸进一、二手指为原则 3.约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上(约束背心),不 能系在床栏上 4.1530min 巡视患者一次,约束带2h 松解一次,每个部位 间歇 1530min 5.翻身或搬动患者时,应松解约束带 6.松解约束带时,加强看护,防止意外的发生 7.观察末梢循环情况:皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血 管充盈时间、 水肿等。遇约束部位皮肤苍白、 紫绀、麻木、 刺痛、冰冷时,应立即放松约束带,必要时行局部按摩 8.约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法,使用时 间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后,应及时解除约
10、束 口服给药操作流程 操作者准备:着装规范、洗手 评估:患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能 力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度 物品准备:药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、 研钵 核对执行单:姓名、床号、药名、剂量、浓度、时 间、用法、药品质量 药物有效期 按医嘱时间,携带服药执行单、药物到病床,再次 核对无误后给药 协助患者服药,说明注意事项 再次插队患者姓名、床号、服药执行单 如患者对服药提出疑问,应及时重新核查 整理:及时清洁发药盘 洗手 在服药执行单上签名 观察用药后的效果及不良反应:如有异常,及时与 医生联系 及时处理并记录 床边交接班 准备 观察 核对 发药 再次核对 整理
11、记录 备注 1、 对自理能力缺陷者应协助服药。 2、 吞咽能力差者应防误吸;呕吐者应在呕吐间隙期给药,剧烈呕 吐者不宜口服给药,并及时报告医生。 3、 观察用药后的效果及不良反应:如有异常,及时与医生联系, 及时处理并记录。 4、 要掌握特殊药物的服用要求和注意事项:如洋地黄类药、降糖 类药、抗排斥类药等。 5、 如需要研碎药物给药时,必须了解各种药物是否能研碎服药, 如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的,应及时 告知医生处理。 白班工作流程 07:30 接班,提前 15 分钟到科室。 阅读护理记录, 交接物品。 组长班:清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、 病人订餐卡。 监
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