最新健康评估重点.pdf
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1、精品文档 精品文档 健康评估重点 1、 症状 :指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料,是健康评估 的重要内容。 2、 体征 :经评估者体格检查发现的,评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观 察的改变。 3、 健康评估病历采集的基本方法:问诊,体格检查(视触叩听嗅),查阅病历等。 4、 主观资料 :经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。 客观资料 :评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 5、 病历采集中的注意事项: (1)问诊: a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧:从主诉开始c、环境:安静、 舒适、具有私密性d、年龄:与老
2、年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况:尽可能 以评估对象本人为直接问诊对象。 (2)体格检查: a、环境安静,私密b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧c、 按顺序进行,自上而下d、手脑并用,边检查边思考e、动态性:根据病情变化,随时复查, 发现新问题及时补充。f 、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。h、态度和蔼 6、 护理诊断 :是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应 所作的临床判断。 7、 护理诊断概念的提出:最早于 20 世纪 50 年代由美国的夏克马纳斯(McManus )提出。 1973 年,美国护士协会(ANA )出版的护理实践标准一书
3、将护理诊断纳入护理程序 中,并授权在护理实践中使用。 8、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(临床表现选择题) (一)发热 一、定义 机体在致热源的作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减 少、体温升高超出正常范围(36 37) 二、病因 ( 1)感染性发热:主要原因,各种病原体引起的发热 ( 2)非感染性发热: 1、无菌坏死物质吸收:内出血、手术 2、免疫性疾病:风湿热、药物热 3、内分泌与代谢性疾病:甲亢 4、皮肤散热障碍:广泛性皮炎 5、体温调节中枢功能障碍:中暑、脑出血 6、自主神经功能紊乱:功能性低热,包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热 等 三、
4、 发热的临床分级 1、低热: 37.3 38 2、中等度热:38.1 39 3、高热: 39.1 41 4、超高热: 41以上 四、临床表现 ( 1)发热的临床过程与特点 1、体温上升期:产热散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒 精品文档 精品文档 2、高热期:产热散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热 3、体温下降期:产热2, 但在正常水平以上。 ( 2)临床意义:败血症、化脓性感染。 3、间歇热: ( 1)特点:体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发 生。 ( 2)临床意义:疟疾、急性肾盂肾炎。 4、回归热: ( 1)特点:骤升达39以上,持续数日,骤降至正常水平。
5、( 2)临床意义:回归热、霍奇金病。 5、波状热: ( 1)特点:渐升达39以上,持续数日,渐降至正常水平,数日后又渐升,反复发生。 ( 2)临床意义:布鲁杆菌病。 6、不规则热(irregular fever) : ( 1)特点:无规律 ( 2)临床意义:结核病、风湿热、支气管肺炎 图示见书P16,17 四、相关护理诊断 1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调:低于机体需要量 4、口腔粘膜改变 5、潜在并发症:惊厥 6、潜在并发症:意识障碍 (二)疼痛 一、定义 由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。 二、病因 1、头痛:额、顶、颞及枕部的疼痛。 ( 1)颅内病变
6、:感染:脑膜炎、脑炎,脑血管病变:脑出血、蛛网膜下腔出血, 颅内占位性病变:脑肿瘤,颅脑外伤:脑挫伤,脑震荡,其他:偏头痛。 ( 2)颅外病变:颅骨疾病,颈椎病及其他颈部疾病,神经痛:三叉神经、舌咽神 经、枕神经,眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。 ( 3)全身性疾病:感冒、高血压、贫血等 ( 4)神经官能症 2、胸痛:缺血、炎症、肌张力改变等因素胸部感受神经痛觉冲动痛觉中枢胸痛 精品文档 精品文档 ( 1)胸部疾病:带状疱疹、肋骨骨折 ( 2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:胸膜炎、肺癌 ( 3)循环系统疾病:心绞痛、急性心肌梗死 ( 4)食管疾病:食管炎、食管癌 ( 5)纵膈疾病:纵隔炎、纵膈
7、肿瘤 3、腹痛 ( 1)急性腹痛(急腹症) :胃肠道穿孔,腹腔脏器急性炎症:急性胰腺炎、急性腹膜 炎,腹内空腔脏器梗阻或扩张:肠梗阻、胆结石,腹内脏器扭转或破裂:肠扭转、肝或 脾破裂,腹内血管阻塞:肠系膜动脉血栓形成,腹壁疾病:腹壁挫伤,胸部疾病引起 的牵涉痛:心绞痛、心肌梗死,全身性疾病:尿毒症 ( 2)慢性腹痛:腹腔脏器慢性炎症:慢性胃炎、慢性胆囊炎,消化性溃疡,腹内 脏器包膜张力增加:肝脓肿、肝炎,腹内肿瘤压迫或浸润,胃肠神经功能紊乱,中毒 与代谢障碍:尿毒症 三、临床表现 部位:皮肤痛:定位明确,躯体痛、内脏痛:定位模糊,伴牵涉痛 性质:刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛 程度:隐痛、剧痛、钝
8、痛 经过:间歇性、阵发性、周期性、持续性 持续时间:急性疼痛,慢性疼痛 1、头痛 ( 1)部位:整个头部:全身性或颅内感染性疾病; 局部:高血压性;眼、耳、鼻、齿源性头痛 ( 2)性质:搏动性痛:高血压性、血管性、发热性疾病;重压感、紧缩感、钳夹样 痛:肌肉收缩性头痛;面部阵发性电击样剧痛:三叉神经痛;剧烈头痛:急性脑膜炎; 慢性进行性加重性头痛:颅内肿瘤;头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重:血管性或颅内 压增高所致 2、胸痛 ( 1)胸壁炎症:胸痛伴局部红、肿、热等表现,于呼吸、咳嗽或运动时加重; ( 2)自发性气胸:剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛,并向同侧肩部放射; ( 3)肺梗死:
9、突发性胸痛、呼吸困难和发绀,疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈 刺痛、绞痛、随呼吸运动加重; ( 4)急性胸膜炎:单侧胸痛,呼吸或咳嗽时加重; ( 5)心绞痛、心肌梗死:胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下;心绞痛呈压榨性并有 窒息感, 可因劳累、 情绪紧张等诱发, 休息或含服硝酸甘油后缓解;心肌梗死呈剧烈胸痛, 向左肩及左臂内侧放射 ( 6)纵隔肿瘤、食管癌:进行性胸痛,吞咽时加重。 3、腹痛 ( 1)部位:提示病变所在,鉴别诊断重要因素 上腹部:胃、十二指肠病变; 脐周:空肠、回肠病变; 右下腹:回盲部病变; 下腹部:结肠及盆腔病变 ( 2)性质: 胃、十二指肠溃疡:周期性、节律性隐痛 精品文
10、档 精品文档 幽门梗阻:胀痛,于呕吐后缓解 胃癌:无规律性腹痛 胆道、胰腺疾病:因进食而诱发或加重,伴有放射痛 小肠及结肠病变:间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻 四、相关护理诊断 1、急性 / 慢性疼痛 2、焦虑:与疼痛迁延不愈有关 3、恐惧 (三)水肿 一、定义 液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。 二、分类 1、 隐性水肿:组织间液积聚较少,体重增加在10% 以下,指压凹陷不明显 2、 显性水肿:体重增加在10% 以上,指压凹陷明显 以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷,称为凹陷性水肿。 指压后无组织凹陷,为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。 水肿分级 : 轻度:
11、水肿仅见于眼睑,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷; 中度:全身组织均可见明显水肿,指压后出现较深的组织凹陷,平复缓慢; 重度:全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔腹腔可见 积液。 三、病因与临床表现 1、全身性水肿 ( 1)心源性水肿: 病因:右心衰竭 特点:首见于下垂部位,重者见全身性水肿合并胸水和腹水 ( 2)肾源性水肿 病因特点 肾炎 时间晨起 部位眼睑、颜面,全身 肾病程度显著,指压凹陷明显,伴胸水、腹水 ( 3)肝源性水肿 病因:肝硬化失代偿期 特点:首见于踝部向上蔓延,多见腹水 ( 4)营养不良性水肿 病因:营养不良进出 特点:自足部全身,伴消瘦
12、、体重减轻 ( 5)其他: 粘液性水肿:非凹陷性水肿,下肢胫前明显 经前期紧张综合症:经前714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,经后消退 特发性水肿:周围性水肿,主见于下垂部位,直立或劳累后出现,休息后减轻或消失, 精品文档 精品文档 体重昼夜变化大 药物性水肿:与水钠潴留有关。 2、局部性水肿 ( 1)炎症性:局部静脉炎 ( 2)静脉阻塞性:肢体血栓 ( 3)淋巴水肿:丝虫病 四、相关护理诊断 1、体液过多 2、皮肤完整性受损 3、活动无耐力 4、潜在并发症 (四)失水 一、定义:体液丢失所致的体液容量不足。 二、病因: 1、摄水不足 2、排水超过机体调节能力 3、水钠调节机制失调 三、分
13、类 1、高渗性失水 ( 1)水摄入不足:危重病人补液不足,各种原因引起的吞咽困难 ( 2)水丢失过多:呼吸道和皮肤失水过多:大量出汗、气管切开;肾失水过多:尿 崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿 2、低渗性失水 ( 1)肾失水失钠过多:急性肾功能不全多尿期、排钠利尿剂使用过量 ( 2)胃肠道失水失钠过多:反复呕吐、腹泻、胃肠减压 ( 3)其他:高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多 3、等渗性失水 ( 1)胃肠道失水过多:急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐 ( 2)其他:大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水 三、临床表现 分类体重下降表现 轻度失水2 4疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压 中度失水5
14、9 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压 下降 重度失水10 循环衰竭:少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降 中枢神经系统功能障碍:谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏 迷 ( 1)高渗性失水: 1、口渴明显,尿比重升高; 2、重度失水:出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷 ( 2)低渗性失水: 1、低钠血症:手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐 精品文档 精品文档 2、口渴不明显,尿比重下降, 3、血容量不足出现早而明显, 4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍 ( 3)等渗性失水:较早出现血容量不足的表现。 (五)呼吸困难 一、定义 主观:患者感到空气不足,呼吸费力。 客观:表现为呼吸用力,并伴有呼吸频率、深
15、度与节律异常,或很明显感觉到不舒服的不 正常呼吸。 二、病因 ( 1)呼吸系统疾病 1、气道阻塞痉挛、水肿渗出 2、肺部疾病炎症、脓肿、不张 3、胸廓疾病:畸形、积液 4、神经肌肉疾病:神经炎、麻痹、重症肌无力, 5、膈肌运动障碍:腹水、胃肠胀气 ( 2)循环系统疾病:心力衰竭 ( 3)中毒:吗啡、巴比妥、一氧化碳 ( 4)神经精神因素:外伤、脑出血、脑炎 ( 5)血液系统疾病:重度贫血 三、临床分类及特征 (一)肺源性呼吸困难 1、吸气性呼吸困难 ( 1)发生机制:大气道狭窄、梗阻。 ( 2)特点:吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。 ( 3)病因:炎症、水肿、肿瘤或异物等。 ( 4)三
16、凹征:吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。 2、呼气性呼吸困难 ( 1)发生机制:小支气管狭窄,肺组织弹性减弱。 ( 2)特点:呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。 ( 3)病因:哮喘、肺气肿。 3、混合性呼吸困难 ( 1)发生机制:肺呼吸面积减少。 ( 2)特点:呼吸浅快,吸气、呼气均感费力。 ( 3)病因:肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。 (二)心源性呼吸困难 1、左心功能不全 ( 1)原因:肺淤血、肺泡弹性降低。 ( 2)特点:呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻。 病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。 ( 3)急性左心衰:夜间阵
17、发性呼吸困难。 2、右心功能不全 ( 1)体循环淤血,肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限,右心房与上腔静脉压增高,及酸 性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。 精品文档 精品文档 ( 2)患者常取半坐位以缓解呼吸困难。 (三)中毒性呼吸困难 1、酸中毒深大呼吸 2、急性感染呼吸快速 3、镇静类药物中毒呼吸抑制 呼吸浅表 呼吸节律异常 (四)神经精神性呼吸困难 1、神经性:深而慢呼吸,呼吸节律改变 2、精神性(癔症) :呼吸频速浅表,伴手足搐溺症 (五)血液源性呼吸困难 重度贫血、 高铁血红蛋白血症,红细胞携氧量减少,血氧含量下降, 呼吸急促, 心率加快。 四、相关护理诊断 1、低效性呼吸形态 2、活动无
18、耐力 3、气体交换受损 4、自立缺陷 5、语言沟通障碍 (六)咳嗽与咳痰 一、定义 咳嗽是一种保护性反射动作,呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排 出。 咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。 二、病因 (一)呼吸系统疾病:呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。 (二)胸膜疾病:各种胸膜炎、气胸等刺激。 (三)心血管系统疾病:心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。 (四)中枢神经系统疾病:脑炎、脑膜炎。 三、临床表现 (一)咳嗽的性质 1、干咳:咳嗽无痰或是少痰。常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。 2、湿咳:咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管
19、扩张等。 (二)痰液的性质: 1、痰的性质分为:黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。 ( 1)正常为白色粘痰: ( 2)粘液性慢性炎症 ( 3)浆液性渗出 ( 4)脓性感染;粘液脓性、浆液脓性 ( 5)血性支扩、肺结核、肺癌等 2、按成分的不同分为:白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。 ( 1)黄色或黄绿色大量脓细胞或绿脓杆菌 ( 2)红色或红棕色血液或血红素 ( 3)粉红色急性肺水肿 ( 4)铁锈色含铁血黄素(大叶性肺炎) 精品文档 精品文档 ( 5)果酱样肺组织坏死分解物(阿米巴肺脓疡) ( 6)黑色大量灰尘 (三)全身症状 长期的剧烈、 频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽
20、和咳痰,导致 失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是 加重肺部感染并影响换气功能。 四、相关护理诊断 1、清理呼吸道无效 2、活动无耐力 3、睡眠形态紊乱 (七)咯血 一、定义 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须 与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血(呕血)相鉴别 二、病因 (一)呼吸系统疾病 1、支气管疾病:支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎 2、肺部疾病:肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。 (二)循环系统疾病 1、二尖瓣狭窄(风心病):少量咯血或血痰。 2、急性肺水肿(急性左心衰):浆液性粉红
21、色泡沫痰 3、肺梗塞(剧烈胸痛、咯血、休克):粘稠暗红色血痰 4、先天性心脏病(房间隔缺损,动脉导管未闭等) (三)其它系统疾病 1、血液病:血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等 2、急性传染病:流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 3、自身免疫性疾病:风湿病、结节性动脉周围炎等 4、其它:子宫内膜异位症(气管、支气管)、替代性月经等 三、临床表现 (一)咯血量 1、少量:痰中带血 100ml/ 日 ; 2、中等量:每日 100-500ml ,伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状; 3、大量:咯血量500ml / 日或一次咯血量300500ml。咯出满口血液,伴有呛咳、脉 速、出冷汗、面色苍白、恐惧
22、等。主要见于:肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓 肿等。 (二)咯血的颜色和性状 1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 2、铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。 3、砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 4、浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 5、粘稠暗红色肺梗塞等 (三)并发症 1、窒息:常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂;表现气促、胸闷、紧 张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。 精品文档 精品文档 2、肺不张:胸闷、气促、发绀等。 3、继发感染:发热、肺部啰音。 4、失血性休克:血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 四、相关护理诊断 1、有窒息的危险 2、有感
23、染的危险 3、焦虑 4、体液不足 (八)发绀 一、定义 血液中脱氧血红蛋白(还原血红蛋白)增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青 紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指(趾)末端等处最为明显。 注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。 二、病因与临床表现 (一)血液中脱氧血红蛋白增多 1、中心性发绀 肺性发绀: 通气、 换气障碍, 使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、 肺气肿、 肺炎。 心性发绀:右到左的分流未经肺部氧合的静脉血体循环。分流量 心排出量的1/3 时发绀,如先天性心脏病。 特点:全身性发绀,粘膜发绀,发绀部位皮肤温暖,伴有杵状指及红细
24、胞增多。 2、周围性发绀 淤血性周围性发绀:血流缓慢,单位时间内耗氧增加。如右心功能不全 缺血性周围性发绀:循环血量不足,肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。 周围毛细血管收缩:寒冷 特点:肢体末梢和下垂部位发绀,发绀部位皮肤温度低,按摩或加温后发绀可消失。 3、混合性发绀: 中心性与周围性发绀同时并存,常见于左右心衰和全心衰竭,或心肺合并周围循环衰竭者。 (二)血液中存在异常血红蛋白衍生物 1、高铁血红蛋白血症 血红蛋白中的二价铁被三价铁取代,失去与氧结合的能力,形成高铁血红蛋白增高。 先天性:特发性高铁血红蛋白血症 继发性:药物或化学中毒,亚硝酸盐 特点:急、重、暂时性、氧疗无效
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