手术后常见并发症的预防与处理规范资料.pdf
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1、目录 一、术后出血 二、术后切口感染 三、术后切口裂开 四、术后疼痛 五、术后急性胃扩张 六、术后肺不张及肺炎 七、术后深静脉血栓形成 八、术后肺栓塞 九、术后尿潴留 十、术后腹腔感染 十一、术后肠梗阻 一、术后出血 (一)病因:手术后出血可发生于术后24 小时内(称为原发性出血)和 术后 7-10 天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善,如结扎 血管的缝线松脱;小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖,使创面出血暂时停止 而使部分出血点被遗漏,这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的 感染和消化液外渗等因素,使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继 发性出血。 (二)临床表现:原发性出
2、血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术 后的原发性出血,表现为局部渗血多,并逐渐形成血肿,一般不引起严重后 修 水 县 第 一 人 民 医 院 手 术 后 常 见 并 发 症 的 预 防 与 处 理 规 范 果,如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿,可压迫气 管引起呼吸困难,甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血,引流管可流 出大量鲜血;或术后短期内出现休克, 虽然输血补液处理, 休克不见的好转, 甚至加重时表示内出血量较大。术后12 周内,化脓伤口深部突然出现血 块或有鲜血涌出,或大量呕血、黑便、尿血和咳血,这些都是继发性出血的 主要表现。严重的出血可发展为出血性休克,后果较
3、为严重。 (三)防治措施:首先,手术止血要彻底,术毕应用盐水冲洗创面,清 除凝血块之后,再仔细结扎每个出血点,较大的血管出血应该缝扎或双重结 扎止血较为可靠。术后积极预防感染,减少继发性出血的发生。凝血机制异 常着,可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量 根据伤口敷料渗血多少,引流管内出血量及全身情况分析:少量出血:仅伤 口敷料或引流管内有少量鲜血,全身无失血性休克,经更换敷料、加压包扎 或全身使用止血药即可。出血量大:术后短期出现胸闷、脉速、烦躁、面色 苍白、上肢湿冷、呼吸急促、血压下降等内出血和休克表现。除迅速加快输 液、补液等积极抗休克治疗外,还应做好再次手术的准备
4、。 二、术后切口感染 (一)病因:与无菌技术不严或病人的体质和病变的性质有一定关系, 再加上禁食、营养不良、合并贫血、糖尿病、肥胖脂肪液化等有关。切口感 染发生的时间大多在术后35天,个别发生较晚,在34周后。腹部切口感 染的病源菌具有内源性和混合性的特点,主要致病菌有金黄色葡萄球菌、粪 链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来,肠道内的无芽胞厌氧菌,特别是脆 弱类杆菌,受到临床的重视。 (二)临床表现:手术后3-4 天,已经正常的体温重新上升,应首先想 到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛,应立即进行检查。切口局部 肿胀、发红、有明显的压痛,甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出,均说明已 发生感染。
5、少数病人可伴有全身症状,有时因感染的位置较深,不易早期发 现。 (三) 防治措施:术前完善皮肤和肠道准备 ; 注意手 术操作技术的精细。 严格止血,避免切口渗血、血肿; 加强手术前、后处理,改善病人营养状况。 增强抗感染能力 ; 保持切口敷料的清洁、干燥、无污染 ; 正确、合理应用抗 生素; 医护人员在接触病人前、后。严格执行洗手制度,更换敷料时严格遵 守无菌技术,防止医源性交叉感染。 感染的早期阶段,及时进行物理治疗,促进炎症的吸收。切口已化脓 时,应立即折除缝合线,扩开切口充分引流,并剪去已经坏死的皮下组织、 肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培养及药敏试验,为选用有效 抗菌药物提供
6、依据。为缩短治疗时间,可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行 二期缝合。 三、切口裂开 (一)病因:切口裂开主要发生在腹部及邻近关节处的手术切口。裂 开的时间大多在术后1-2 周左右,与下列因素有关:(1)年老体弱,营养 不良,慢性贫血等,术后切口愈合不佳;(2)切口局部张力过大,切口的 血肿和化脓感染;( 3)缝线过细,缝扎不紧,麻醉不满意情况下缝合时腹 膜被撕破;( 4)突然咳嗽、用力排便和呕吐,术后胃肠胀气。 (二)临床表现:病人在一次突然腹部用力后,随之切口疼痛并有血 性渗出,有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时,有内脏由裂开的切口脱 出,常见为大网膜和小肠袢,可发生休克。检查时可见腹部切口
7、有不同程度 的裂开,裂开可分为两大类: (1)完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开, 伴内脏脱出;(2)部分性裂开一皮肤缝合完好,皮下各层裂开,故无内脏外 露。 (三)防治措施:纠正病人的营养状况,老年病人切口采用减张缝合 法,术后腹部应用腹带适当包扎等, 可减少切口裂开的机会。 如切口已裂开, 无论是完全性或部分性,只要没有感染,均应立即手术,在腹肌完全松驰的 情况下,重新逐层缝合腹壁,并加减张合线。 四、术后疼痛 (一)病因:疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和 情感反应。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间将疼痛划分为急性 疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1 个月,
8、常与手术创伤、组织 损伤或某些疾病状态有关; 慢性疼痛为持续 3 个月以上的疼痛,可在原发疾 病或组织损伤愈合后持续存在。 术后疼痛 (postoperative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛( 通常 持续不超过 7 天),其性质为急性伤害性疼痛. 也是临床最常见和最需紧急 处理的急性疼痛。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制,可能发展为 慢性疼痛( chronic post-surgical pain, CPSP),其性质也可能转变为神 经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟病修补术,大到体外循环 等大手术 . 都可发生 cpsp,其发生率高达 2%-56% ,持续疼痛达半年
9、甚至数十 年。CPSP 形成的易发因素包括 :术前有长于 1 个月的中到重度疼痛、精神易 激、抑郁和多次手术史 ; 术中或术后损伤神经 ; 采用放疗、化疗等。其中最突 出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 (二)临床表现:患者术后疼痛一般分为三个阶段,即麻醉后24 小时、 术后 2-3 天以及术后 3-4 天。 疼痛第一阶段主要是手术的切口疼痛, 通常 50% 的患者在这个期间感到剧烈疼感,并且精神受到极大折磨;第二阶段主要是 切口张力增加引起的疼痛,第三阶段主要是由肠道蠕动引起。 术后疼痛及其应激反应,将对机体多个方面带来不良反应,直接影响术 后康复。术后疼痛导致的机体病理生理改变不容轻视
10、,它不但使循环、 唿吸、 消化、内分泌、免疫、凝血等系统发生改变,而且剧烈的疼痛可以造成精神 创伤,可带来焦虑、恐惧、失眠,产生无助感。这些改变与术后并发症密切 相关,对手术预后有明显不利影响。 (三)防治措施: 1、术前指导 对已确定手术时间的患者即开始术前指导,应详细了解和掌握患者对手 术治疗所产生的心理活动,每个患者的个性、职业、文化修养不同,产生心 理反应的塬因也不完全一样,应针对性地解除患者的思想顾虑,同时还需结 合患者的病种,讲解手术目的、方式及术后的注意事项,尤其对手术后留置 的引流管的种类、目的、时间、引流部位将会出现怎样的疼痛,体位变动、 牵拉切口、咳嗽等均可诱发疼痛等情况向
11、患者说明,并将缓解疼痛的方法告 诉患者,让他们有充分的思想准备。 2、双向信息交流 术前一定要告诉患者关于术后镇痛的知识,让他们理解使用太多的止痛 药有害处,还须说明一旦疼痛严重,就需要多用药物,并且难以控制,所以 要告诉患者在疼痛变为严重之前,报告医生、护士。还可利用患者间的交流, 把术后患者介绍给术前患者,前者可以向后者生动讲解术后疼痛、放置及拔 出引流管时疼痛的情况,使后者对术后疼痛有所准备。 3、术后疼痛与焦虑情绪 焦虑情绪为外科患者最常见和最突出的心理反应,这与患者术前心理准 备不充分、术后躯体不适、对预后缺乏信心,容易产生疑虑有关。疼痛可因 焦虑加剧,焦虑与疼痛反应呈显着正相关,因
12、此,术后疼痛程度有随焦虑情 绪增加而增强的趋势。 4、术后疼痛的观察 疼痛时的体征。术后的患者通常在麻醉药对机体作用逐渐消失时,感 觉开始恢复,疼痛逐渐加剧,多出现痛苦面容,脸色苍白,血压上升,脉搏 加快,唿吸急促等种种体征。 表现为出汗、 呻吟,辗转不安, 不敢移动身体, 不敢用力咳嗽。全麻患者在术后26h 疼痛最剧烈,而神经阻滞麻醉在术后 612h最明显,2472h 逐渐减轻,如继续加剧,必须考虑到体内有缝合不 全、出血、感染、梗阻等并发症,对患者身体变化的观察不容忽视。 患者因术式不同,术后疼痛程度也不同。剖胸术和上腹部手术,因切 口深,并受唿吸运动影响,故而疼痛剧烈; 阑尾、疝及四肢浅
13、部手术,术后 疼痛较轻。 疼痛的阈值,年轻人比老年人疼痛更敏感。 5、术后疼痛的评估 术后疼痛是一种主观体验,有个体差异,由于各种状态和条件既复杂又 相关,客观地判断疼痛的程度较难,重要的是具有早期发现疼痛,收集信息 的能力,只有对其作出客观定量评价,才能保证患者得到及时合理的治疗。 护士经常利用自己的判断力,依靠一些生理指征和行为作为评估标准,这样 有时会造成误导或不准确,正确的评估工具可通过减少错误偏差的机会,使 护士与患者进行有效的交流和评估。 自我评估 5.1.1 根据患者的主观描述对疼痛进行评估,简单的010 级标准适 用于 6 岁以上患者,其标准顺序依次为轻微疼痛14 级(如不适、
14、重物压迫 感、钝性痛和炎性痛 ) ,中度疼痛 56 级( 如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压痛 和刺痛、触痛和压痛 ) ,严重疼痛 79 级( 如妨碍正常活动 ),剧烈疼痛为 10 级( 无法控制 )。 5.1.2 Wong-Baker面部表情量表法行为评估 生理变化测量 6、术后疼痛的缓解 术后疼痛的患者不愿咳嗽、深唿吸和翻身,易导致肺不张、血栓、麻痹 性肠梗阻等并发症。因而有效地缓解术后疼痛以克服上述并发症,对患者的 顺利康复及缩短住院日期有显着意义。 体位变换 术中长时间压迫同一部位引起疼痛并不少见,术后保持舒适卧位,不仅 可缓解疼痛,而且可促进唿吸循环。 平衡镇痛 良好的术后镇痛效果不能由单一
15、的药物达到,用两种不同机制的药物相 配合,以改善镇痛效果,减少药量和不良反应,起到良好的平衡镇痛作用。 例如:用阿片类药复合非甾炎抗炎剂(NSAIDS),能降低阿片类药量的30% 50% ,减少阿片类药抑制唿吸的不良反应。 患者自控镇痛 (PCA) PCA是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者按需注射而获得满意镇痛 效果的一种方法。 PCA泵使用时机和剂量在麻醉医生设定的范围内,能满足 不同个体在不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求,避免疼痛和镇痛大幅度 波动,患者有一种主动参与感,有利于全身情况的恢复。 非药物辅助治疗 非药物的镇痛方法对机体无损伤性,更倾向于机体、思维、精神叁者的 统一,适应患
16、者的整体需要。 6.4.1 周围环境不良可诱发或增加术后疼痛,应调整环境以缓解疼痛。 6.4.2 为最大限度地发挥镇痛效果,可试用非传统的护理方法,将意 象、音乐、松弛、体位保护等与常规的镇痛方法联合使用,增强常规方法的 镇痛效果。 五、术后急性胃扩张 (一)病因:水电解质的紊乱,麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃 内,腹部术后持续性幽门痉挛,严重感染和休克等,均能诱发急性胃扩张。 发病后胃壁张力降低,静脉回流障碍,大量体液与电解质进入胃内,使胃容 量迅速、急据增加,胃腔扩大。 (二)临床表现:病人觉上腹饱胀和重物感,呈进行性加重。频繁、无 力的呕吐,每次呕吐物的量很少,呕吐后自觉症状不减轻,
17、呕吐物为棕绿色 或褐色,潜血阳性。严重者呼吸急促,烦躁不安,面色苍白,迅速出现脱水 和电解质失调,甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆,伴压痛,振水 音阳性。胃管减压时,可吸出大量胃液,随后腹胀有所减轻。 (三)防治措施:腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅,是预防急性胃 扩张的主要措施。治疗的方法:立即更换口径较大的胃管,彻底减压,并持 续 3-4 天,以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱,必 要时输入适量的全血或血浆。 六、术后肺不张及肺炎 (一)病因:手术后肺部并发症中以肺不张最常见,原因是多方面的。 长期吸烟的病人,常伴有慢性气管炎,呼吸道内分泌物较多。而术中及术后 应用
18、各种止痛药和镇静剂,又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃 肠胀气和长期卧床,使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出时, 可阻塞小支气管,所属肺泡内的空气被完全吸收后,肺组织萎陷。轻者仅限 于肺底部,严重者有大块肺组织萎陷, 使纵隔拉向患侧, 引起呼吸功能障碍。 肺不张常常伴有肺部的感染,使病情更加严重。 (二)临床表现:少数病人仅在胸片上显示有肺不张,可无任何自觉症 状。多数病人表现为术后2-3 天开始烦躁不安,呼吸急促,心率增快。严重 者伴有紫绀、缺氧,甚至血压下降。病人常有咳嗽,但粘稠痰液不易咳出。 合并感染时,出现体温升高,白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实,呼吸音 消失,有时
19、呈管状呼吸音。胸部透视或拍片,即可确诊。 (三)防治措施:预防的环节是: 术前 1-2 周严格禁烟, 并积极治疗急、 慢性呼吸道感染;术后强调早期活动,帮助病人咳嗽,排出粘痰;进行有效 的胃肠减压,减少胃肠胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘 痰是治疗的关键,口服祛痰剂,定时作雾化吸入可使粘痰变稀,容易咳出。 必要时经导管行气管内吸痰,或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷 病人,因无法咳嗽,可考虑行气管切开术。合并肺部感染时,可适当应用抗 菌素。 七、术后深静脉血栓形成 (一)病因:深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT) :指血液在深 静脉内不正常地凝结,属
20、静脉回流障碍性疾病。好发部位下肢深静脉,常见 于骨科大手术后, 可分为下肢近端和远端DVT ,前者位于腘静脉或以上部位, 后者位于腘静脉以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。下肢深静脉内 血栓形成的关因素有:术后长期卧床,下肢静脉回流缓慢;手术创伤和组 织的破坏后,大量凝血物质进入血流;盆腔和下腹部手术,可引起静脉壁的 损伤,有利于血栓的形成;严重的脱水,血液浓缩,血流缓慢。血栓好发于 下肢的深静脉内,尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内,栓子可向上蔓延到股 静脉和髂静脉内。已经形成的血栓容易脱落,可引起肺梗塞或致死性的肺动 脉栓塞。 (二)临床表现: DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组
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