儿童急性呼吸道感染抗菌药物.ppt

儿童急性呼吸道感染 抗菌药物合理使用的临床思考,成都市妇女儿童中心医院 呼吸科,艾 涛 主任医师,主要内容,ARTIs-抗菌药物-细菌耐药,ARTIs抗菌药物合理使用- 从指南到实践,呼吸道感染,上呼吸道（URT）：鼻、咽、喉、会厌以及邻近 的鼻窦、 中耳等组织 下呼吸道（LRT）：气管、支气管（叶、段、亚段、 小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 URTIs包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁 桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 LRTIs包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎 不同病变部位病原学差别很大，要倡导作病变部 位的定位诊断,中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响, 在肺炎疾病负担最重的15个国家中，中国的肺炎发生率排在第14位, 全世界15%的儿童都居住在中国，中国儿童预计肺炎新发数列全球第2位,国家,印度,中国,巴基斯坦,孟加拉国,尼日利亚,印度尼西亚,埃塞俄比亚,刚果民主主义共和国,越南,菲律宾,苏丹,阿富汗,坦桑尼亚,缅甸,巴西,预计新发病例数（百万）,预计发病率（例/儿童年）,43.0,21.1,9.8,6.4,6.1,6.0,3.9,3.9,2.9,2.7,2.0,2.0,1.9,1.8,1.8,UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep,0.37,0.22,0.41,0.41,0.34,0.28,0.35,0.39,0.35,0.27,0.48,0.45,0.33,0.43,0.11,肺炎在中国（1996-2000人群为基础监测资料）,肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 SP是出生20d后各年龄期儿童CAP的首位病原菌,肺炎,早产或低出生体重,出生窒息,先天性心脏病,腹 泻,意外窒息,溺水,神经管畸形,颅内出血,痢疾,0.0,73.0,64.3,32.4,193.4,192.8,148.7,134.8,673.6,630.7,773.6,中国5岁以下儿童,前十位疾病死因比较,（1/10万）,100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.0,800.0,900.0,王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264,ARTIs-抗菌药物-细菌耐药,小儿ARTIs病例数庞大，高居门诊就诊数、住院数首,位。抗菌药物使用频率最高、不合理率突出,抗菌药物使用，无论其合理与否，也无论何时何地何 对象使用，均可能诱导细菌产生耐药,口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响，使小儿呼 吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库,ARTIs抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药，包,括致病菌和寄生菌；不恰当抗菌疗法可能选择出耐药 菌，可能使耐药菌播散,抗菌药物应用不合理的类型,类型,1. 治疗病毒性或非感染性疾病 2. 用作退热药 3. 无预防用药的适应症 4. 选用的抗生素不恰当 5. 术前用药时间太长 6. 术后用药时间太长 7. 治疗疗程太短(频繁换药) 8. 治疗疗程太长 9. 伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌 10.严重药物反应 合 计,构成比(%),12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44 100.00,呼吸道感染常见病原耐药情况,肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）,年龄 分组,2007年 总株数 S% I %,R%,2008年 总株数 S% I%,R%,儿童 477,11.5,69.2,19.3,626,9.6,58.0,32.4,成人 167,73.7,13.8,12.6,177,78.8,14.1,7.1,汪复，等. 2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333.,汪复，等. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.,肺炎链球菌青霉素折点判定标准的变化 CLSI（2007，2008）,对脑膜炎者，新折点标准是更严格了 对非脑膜炎者，新折点标准有大幅提高，也必然导致青霉素对肺炎链球菌敏感率大幅度提高 CLSI本意是希望临床医生不应忽视病人实际情况、过分注意MIC值、并在初始治疗就选用广谱抗菌药物,Clinical and Laboratory Standards Institute (“CLSI”). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Eighteenth ed.2008,肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）,汪复，等. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复，等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）,汪复，等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）325-334. 汪复，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329. 胡付品等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2012;12(5): 321-329.,新折点标准 SP是以PSSP为主的， PNSP中是以PISP为主的,金黄色葡萄球菌耐药 （CHINET资料）,20世纪4050年代，SA对青霉素敏感，目前我国SA 90%对青霉素耐药，1961年英国学者Jevons报道了首株 MRSA CHINET报告 2007年SA 3384株，MRSA平均58.0%（13.580.4%） 儿童专科医院MRSA13.5%23.7% 2008年SA 3553株，MRSA 55.9%（14.8%77.5%） 儿科 MRSA14.8%20.4% 2009年SA 4114株，MRSA52.7%（8.5%78.3%） 儿科 MRSA8.5%22.9% 2010年SA 4452株，MRSA51.7%（11.5%77.6%） 儿科 MRSA11.5%24.5%,汪复，等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复，等. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,小儿SA是以MSSA为主的， 尤其在社区感染中,流感嗜血杆菌耐药,HI对氨苄西林的耐药始于1972年欧洲，目前西方国家平均 耐药率20-40%，韩国高达58%，中国台湾地区56%, HI耐药机制以产-内酰胺酶为主（95%以上），主要是,TEM-1型酶。非产-内酰胺酶耐药包括PBP改变和细菌细 胞膜通透性改变等仅占不足5%, CHINET资料 2007年30.1%,2008年32.9%, 2009 年26.5%, 2010年24.9%（总体儿童高于成人）,汪复，等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复，等. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,卡他莫拉菌耐药,1976年首次报道其在免疫抑制患者引起肺部感染 该菌在健康儿童咽部分泌物中阳性率达36%，要区分带菌：有临床肺炎症状和下呼吸道分泌物标本中细菌浓度107CFU/ml，可支持其作为肺炎的病原菌 该菌高产-内酰胺酶，产酶类型依然是ROB-1和ROB-2。目前MC产酶率已达80-90%，从而对氨苄西林等耐药 CHINET资料 产酶率2007年96.1%,2008年93.2%, 2009年100%, 2010年100%,汪复，等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复，等. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,HI和MC的产酶率在上升，尤其MC的产酶率几近100%,中国克雷伯菌属ESBLs发生率,2007年 1,ESBLs(-) 55.1%,2008年 2,CHINET,ESBLs(+) 44.9%,ESBLs(-) 56.4%,ESBLs(+) 43.6%,2009年,ESBLs(-) 58.6%,3,2010年,ESBLs(-) 56.4%,4,ESBLs(+) 41.4%,ESBLs(+) 43.6%,1.汪复，等. 2.汪复，等. 3.汪复，等. 4.汪复，等.,2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10（5）: 325-334. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,2009年产ESBLs的革兰氏阴性肠杆菌 对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国,耐药率(%),汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10（5）: 325-334.,2010年革兰氏阴性肠杆菌 对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国,耐药率(%),汪复等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,2010年铜绿假单胞菌敏感率（CHINET，5080株）,汪复等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,敏感率(%),南,沙,星,针对细菌耐药-我们该做什么？,研发新的抗菌药物 WHO认为控制细菌耐药最有效的措施 减少不必要的抗菌药物使用 在保证疗效前提下尽可能缩短抗菌药物疗程 减轻抗菌药物的选择性压力、合理使用现有的抗菌药物，延长现有抗菌药物生命，以减缓细菌耐药的速度,从指南到实践,制定和遵循指南,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志 编辑委员会1999年制定急性呼吸道感染抗生 素合理使用指南（上部分）,中华儿科杂志,1999，37（12）：748.,2000年急性呼吸道感染抗生素合理使用指南,（下部分）中华儿科杂志,2001，39（6）：379.,2007年儿童社区获得性肺炎管理指南,中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90；,2007,45（3）：223-230.,制定和遵循指南,2011年儿童医院获得性肺炎管理方案,中华儿科杂志,2011,49(2):106-115.,2010年中华医学会儿科学分会、中华预防医学 会制定儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南,中华儿科杂志，2010,48（2）：104-111.,2011年中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论 坛”专家组. 念珠菌病诊断与治疗专家共识,中国感染与化疗杂志，2011，11（2）：81-95.,2011年中华医学会 甲氧西林耐药金葡菌感染 的治疗策略-专家共识,中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：401-416.,儿童鼻-鼻窦炎治疗原则,急性鼻-鼻窦炎： 1.青霉素类 首选阿莫西林+克拉维酸； 2.头孢菌素类首选第二代头孢菌素 3.大环内酯类药物 慢性鼻-鼻窦炎： 推荐选择耐-内酰胺酶类药物，用药时间至少两周。,鼻窦炎诊断和治疗建议 2010 昆明,中耳炎治疗原则,有指征使用者首选青霉素或阿莫西林8090mg/(kg·d)口服； 对初始治疗3d、临床确认治疗失败者，替代抗菌药有： 阿莫西林+克拉维酸(7:1剂型)、头孢呋辛、头孢泊肟酯、头孢地尼。 对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。 复发性急性中耳炎(RAOM)有预防使用抗菌药物的指征。,轻度CAP治疗方案 2007，中国,可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kg·d)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）头孢克洛等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择,儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90 2007,45（3）：223-230.,重度CAP治疗方案 2007，中国,阿莫西林+克拉维酸钾/氨苄西林+舒巴坦 头孢呋辛/头孢曲松/头孢噻腭 苯唑青霉素/氯唑青霉素 危重者宜使用头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类，特别在治疗初始4872h。万古霉素和利奈唑胺不宜作为首选。,关于HAP-,早发性HAP： 病原与CAP相似，MDR病原菌的风险低。 对未接受过抗菌药物治疗且无其他危险因素者，可选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦或头孢呋辛； 对于应用过抗菌药物和（或）有其他危险因素的早发型HAP，可选用头孢曲松或头孢噻肟或哌拉西林三唑巴坦或厄他培南或头孢曲松头孢噻肟联合大环内酯类。,关于HAP-,晚发性HAP： MDR病原菌的风险高，还可能有铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。 推荐联合治疗：头孢他啶或头孢吡肟或碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦,联合氟喹诺酮或氨基糖苷类，±糖肽类或利奈唑胺。,HAP明确病原微生物抗菌药物选择,肺炎链球菌 多是青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)和多重耐药肺炎链球菌(DRSP)。SPHAP多合并脓毒症、化脓性脑膜炎甚至脓毒症休克，SP也可能是混合性HAP病原菌之一。 青霉素敏感肺炎链球菌 首选青霉素 青霉素中介肺炎链球菌 首选青霉素，剂量加大；或阿莫西林、氨苄西林 青霉素耐药肺炎链球菌 首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素、利奈唑胺 和多重耐药肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦， 卡他莫拉菌 备选头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟，,HAP明确病原微生物抗菌药物选择,葡萄球菌 我国儿童HAP中SA感染率10 ，儿科MRSA比例4.8 22.9 。MRSA常引起无明确危险因素的早发HAP，几乎所有MRSA呈多重耐药，对现有的内酰胺类抗菌药物不敏感，仅对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等敏感。我国尚未见到万古霉素耐药金黄色葡萄球菌。 MSSA 首选苯唑青霉素、氯唑青霉素， 备选第或代头孢菌素 MRSA 首选万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁,HAP明确病原微生物抗菌药物选择,铜绿假单胞菌 PA在HAP中的感染率7.4 ，其引起菌血症性HAPVAP病死率高达70 以上。PA的耐药性呈波动趋势 ，其耐药机制十分复杂。 强调联合治疗：头孢菌素类或碳青霉烯类±氨基糖苷类或 氟喹诺酮类, 可选择头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、 美罗培南、哌拉西林三唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等， 以及氟喹诺酮类,HAP明确病原微生物抗菌药物选择,肠杆菌科细菌（大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）K.pn在HAP中的感染率6.5，产ESBLs是其耐药的主要机制，此外尚有产AmpC酶和金属酶等。至2009年，产ESBLs的E.coli耐药率：对头孢吡肟、头孢他啶分别达36.7和31.2 ，阿米卡星10.1 ，亚胺培南、美洛培南、哌拉西林三唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦则仍有较高的敏感性。 不产ESBL菌 首选头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、替卡西 林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦等 产ESBL菌 首选碳青霉烯类、替加环素,抗菌药物单药治疗还是联合治疗,取决于病情、病程、基础疾病、先前抗菌药物使用情况。 无MDR细菌感染者应该单药治疗。 联合治疗应该包括不同种类抗菌药物，以避免拮抗作用。 对疑似或确诊的革兰阴性杆菌HAP多采用联合治疗，联合治疗方案可以取得对铜绿假单胞菌的协同作用。 对革兰阳性菌感染者，联合治疗概率不高； 对革兰阴性杆菌感染者，联合治疗的协同作用并没有体现在所有患者的临床疗效和细菌学疗效中，对细菌性HAP尤其早发性HAP者尽量应用单药治疗；对铜绿假单胞菌性HAP强烈推荐联合治疗。,美国门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗 2011,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,美国门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗 2011,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,日本CAP患儿的经验性抗感染治疗 2011,Uehara S,et al. Pediatrics International. 2011 ; 53:264-278.,英国CAP抗菌药物经验治疗 2011,所有CAP患儿，口服抗生素治疗法均推荐首选阿莫西林，因为其对引起小儿CAP的大部分病原菌有效，且接受度高而价廉 B 替代选择是阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛、红霉素、阿奇霉素和克拉霉素 B 任何年龄小儿CAP对一线经验治疗疗效不佳时可增加大环内酯类 D 如果怀疑支原体或衣原体肺炎或在极重肺炎患儿，应使用/联合大环内酯类抗生素 D,Thorax 2011;66:ii1eii23.,英国CAP抗菌药物经验治疗 2011,流感伴发肺炎患者推荐阿莫西林-克拉维酸 D 对CAP患儿口服抗生素安全而有效，即使在重症治疗也可推荐口服治疗 A+ 不能接受口服液体或无法吸收口服抗生素的CAP患儿（即因呕吐）可静脉使用抗生素 D 重症肺炎推荐静脉使用的抗生素包括阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸 、头孢呋辛、头孢噻肟或头孢曲松。如有微生物学诊断，使用这些药物是合理的 D,Thorax 2011;66:ii1eii23.,抗菌药物合理使用内涵,抗菌药物使用指征、选择、剂量、使用途径、每日次数、抗 菌药物疗程，最后还应考虑抗菌药物依从性、不良反应和价格等,提倡抗菌药物序贯疗法,（sequential antibiotic therapy, SAT）,抗菌药物的局部应用宜尽量避免,抗菌药物的联合使用仅限用于严重感染、耐药菌感染、 院内感染、混合感染和结核病等,从医生角度，堵绝抗菌药物不合理、过多使用,治疗病毒性或非感染性疾病、用作退热药是内科一个主 要的不合理表现,“普通感冒”，无论从治疗或预防角度均无使用抗菌药 物的指征,“发热待查”病例讨论应前移到抗菌药物使用之前,预防性使用抗菌药物应仅限于原发疾病可以治愈或缓解者、于预防 一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染、预防在一段时间内发生 的感染而不是期预防，普通感冒、腹泻病、麻疹、水痘等病毒性疾病 不宜常规预防性使用抗菌药物,谢谢,