炎症性肠病课件.ppt
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1、炎症性肠病,1,病例,潘某,男,岁 间断性粘液脓血便月,发作时伴腹痛,每日排便次,无发热。 曾在肠道门诊就诊,粪常规RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性 经抗生素治疗一度好转,但近一周复发。 平素经常有反复发作的口腔溃疡。 查体:一般状态良好,轻度贫血貌,腹软,全腹轻压痛,以左下腹为著,未及包块。,炎症性肠病,2,入院后行结肠镜检查,提示全结肠粘膜充血水肿,血管纹理模糊,乙状结肠及降结肠为著,可见浅溃疡,呈连续性分布。,炎症性肠病,3,炎症性肠病IBD,P266,炎症性肠病,4,炎症性肠病:从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称,如感染性肠炎、中毒性肠炎
2、、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。 狭义上的炎症性肠病(IBD):是一类原因不明的,以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病。 包括两个独立的疾病, 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC) 克罗恩病(Crohn disease,CD),定 义,炎症性肠病,5,流行病学,发病率 incidence 地区差异:欧美多见,亚非少见 我国 发病率低且轻 种族差异:白种人有色人种 犹太人非犹太人 发病年龄age:1525岁 发病性别sex:男女几乎相等,炎症性肠病,6,问题,UC和CD 相同点? 不同点?,炎症性肠病,7,我国的情况 发病率较欧美国家低 病情相对较轻 但近年发
3、病率增高,炎症性肠病,8,本病病因不明,发病机制亦不甚清楚,目前认为由多因素相互作用所致,主要包括免疫、遗传、环境、感染等多因素共同作用的结果,是遗传易感者在环境外来因素的刺激和体内菌群参与作用下,促发免疫调节紊乱,最终导致不能自限的炎症过程。,病因和发病机制,炎症性肠病,9,免疫因素 免疫反应激活: 免疫耐受缺失 对肠道正常菌群产生免疫反应 证据: 检出抗结肠上皮抗体 肠管固有层中有淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞浸润 CD主要病理是炎症性肉芽肿 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂治疗可以缓解,炎症性肠病,10,大量研究资料表明: 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。 患者一级亲属发病率髙,其配偶发病
4、率不高。 在不同种族间也有明显差别,白种人发病高于黑种人,提示其发病可能与遗传因素有关。 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律,是由许多对等位基因共同作用的结果,在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。,遗传因素,炎症性肠病,11,与某些感染性肠病有临床症状相似之处(症状,病理)。 长期探索及可疑病原中,多种渠道检测无阳性结果发现。 结核感染:Crohn病组织采用PCR检查发现副结核分支杆菌DNA,CD呈慢性肉芽肿性炎症,与分支杆菌肉芽肿类似,而且牛奶可检出分支杆菌,但仍未能进一步证实,如无传染性,抗菌素无效,重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。 病毒、衣原体感染:有人提出为病
5、毒感染、衣原体感染等,但均未能作出实验动物模型(重复性差)。 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。 动物模型和试验证实:无菌环境可延缓IBD的发展,当肠道重新暴露于正常菌群状态,可触发免疫失调,提示肠道菌群与IBD相关。,感染因素,炎症性肠病,12,环境因素,发达国家发病率是持续增高,但非诊断方法改进所致。与环境改变有关。 吸烟能促进血栓形成,增加克罗恩病危险性,但能有预防UC的作用。 快餐食品增加CD,UC的发病率。另外过敏食物可能加重肠道反应。,北 美 北 欧,南 欧 西 欧,日 本 南 美,其 他 地 区,炎症性肠病,13,作用 肠道菌丛参与 肠道免疫 环境因子 遗传易感者 启动 非免
6、疫系统 组织损伤 临床症状,IBD的发病机制,炎症性肠病,14,第一节 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis),溃疡性结肠炎:病因未明的直肠和结肠炎性病变,病变限于大肠黏膜与黏膜下层。 临床表现:反复腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重。 本病可发生在任何年龄,多见于2040岁,男女发病率无明显差别。,炎症性肠病,15,病 理,病变部位:位于大肠(多数在直肠、乙状结肠),呈连续性非节段性分布。也可扩展至全结肠,如果累及回肠末端,称为倒灌性回肠炎。 病变早期:黏膜弥漫性炎症,可见充血、水肿、灶性出血,黏膜面呈弥漫性细颗粒状,组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等,病变
7、主要在黏膜层与黏膜下层。 病程中、晚期,大量肉芽肿组织增生, 出现假性息肉,结肠变形缩短,肠腔 变窄,少数可癌变。,炎症性肠病,16,炎症性肠病,17,小 结,部位:大肠,直肠、乙状结肠 分布:连续性、粘膜和粘膜下层 特点: 早期:弥漫细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 后期:炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学:炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿,炎症性肠病,18,临床表现,起病多数缓慢,少数急性起病,偶见暴发起病。 病程呈慢性经过,多为发作期与缓解期交替,少数持续并逐渐加重。 诱因:饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。 临床表现与病变范围、病型及病期有关。,炎症性肠病,19,1、腹泻 原
8、因:主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致。 特点:黏液脓血(活动期重要表现) 轻者:24次/d,便血轻或无,或腹泻与便秘交替出现 重者:10次/d以上,脓血显见,可大量便血。粪质多为糊状,混有粘液、脓血。,(一)消化系统症状,炎症性肠病,20,腹痛:疼痛程度不一 部位:左下腹 特点:隐痛,阵痛,亦可涉及全腹,有疼痛便意便后缓解的规律。 并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时,持续性剧烈腹痛 中毒性巨结肠 其他症状:常有腹胀,严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。,炎症性肠病,21,活动期:低热或中等发热,重症或有合并症者 高热,心率增快。 病情进展与恶化患者:出现衰竭、消瘦、贫
9、血、 水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。,(二)全身表现,炎症性肠病,22,(三)肠外表现,眼睛:虹膜睫状体炎、葡萄膜炎 口腔:口腔溃疡 皮肤:结节红斑、坏疽性脓皮病 关节:杵状指、关节炎 血管:血管炎 胆道:硬化性胆管炎 肝脏:慢性活动性肝炎,炎症性肠病,23,二、体征 轻、中型者左下腹轻压痛,条状包块。 重型和暴发型者:压痛,反跳痛,肠鸣音减低,炎症性肠病,24,按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。 (一)根据病程经过分型 初发型指无既往病史的首次发作。 慢性复发型发作与缓解期交替。 慢性持续型症状持续,间以症状加重的急性发作。 急性暴发型急性起病,病情严重,血便每日10次
10、以上,全身毒血症状明显,可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。,临床分型,炎症性肠病,25,(二) 根据病情,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.5 90 100 30,炎症性肠病,26,炎症性肠病,27,(三) 根据病变范围 直 肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 全结肠炎 (四)根据病期: 活动期 缓解期,炎症性肠病,28,并 发 症,炎症性肠病,29,(一)中毒性巨结肠 toxic megacolon,最严重的并发症,多见于暴发型或重症 机制 病变严重,累及肌层与肌间神经从 诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症 状 : 毒血症、脱水、电解质紊
11、乱 体 征 : 鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规: WBC显著 腹平片: 结肠扩张、结肠袋消失 预后 很差,易穿孔,死亡率高,炎症性肠病,30,(二)直肠结肠癌变: 国外报道发生率 2030年 7.2%16.2%,中国人发生率低,有作者报道3%左右。,炎症性肠病,31,(三)其他,大出血 bleeding 肠穿孔 perforation 肠梗阻 oberstruction 瘘 管 fistula 肛周病变,炎症性肠病,32,五、实验室和其它检查,laboratory studies,炎症性肠病,33,(一)血液检查, 血常规:贫血、 WBC ESR和C反应蛋白 血清白蛋白,1和2球蛋白 电解质紊
12、乱 PT 延 长,炎症性肠病,34,6、自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UD pANCA 1498 (抗中性粒细胞胞浆抗体) CD ASCA 5692 (抗酿酒酵母抗体),炎症性肠病,35,粪便检查 stool examination,肉眼:粘液脓血便 镜下:红、白细胞,巨噬细胞 病原学检查:阴性,炎症性肠病,36,(三) 结肠镜检查:有重要诊断价值 特点:从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布、位置比较表浅,主要侵犯黏膜层和黏膜下层。 特征性病变有: 黏膜粗糙呈细颗粒状,黏膜血管模糊,质脆易出血。 黏膜有多发性浅表溃疡,其形态、大小不一,呈弥漫性分布,附有脓血性分泌物,黏膜弥漫性充血、水肿。 可
13、见假性息肉(炎性息肉)形成,结肠袋往往变钝或消失。 活检:见炎症表现,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。,炎症性肠病,37,正常结肠粘膜,炎症性肠病,38,早期(直肠)弥漫细颗粒状、质脆易出血,炎症性肠病,39,早期(轻度)溃结:直肠,炎症性肠病,40,早期(中度) 广泛浅小溃疡,炎症性肠病,41,溃结:降结肠,中重度,炎症性肠病,42,溃结:脾曲炎性息肉,炎症性肠病,43,溃结:横结肠,炎症性肠病,44,(四)X线钡剂灌肠检查: 目的: 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现: 黏膜粗乱或有细颗粒改变。 多发性浅溃疡,表现为管壁边
14、缘毛糙呈毛刺状或锯齿状,以及见小龛影或条状存钡区,也可见多个小的原形充盈缺损。 结肠袋消失,肠壁变硬、肠管缩短、变细,可呈铅管状。 注意:重症及爆发型患者不宜做此检查,以免引起中毒性巨结肠或促使病情恶化。,炎症性肠病,45,诊断与鉴别诊断,diagnosis and differential diagnosis,炎症性肠病,46,一、诊断,1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准(摘要) 临床表现:持续性或反复发作的粘液血便、腹痛,伴有不同程度的全身症状,在排除感染性肠炎、 Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上,具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项,可以
15、诊断本病。,临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断。 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变,应列为“疑诊”随诊。,诊断标准,炎症性肠病,47,临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便,疑诊本病时应作下列检查: 1多次粪便培养痢疾杆菌,涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查,兼作黏膜活检,暴发型和重症患者可以暂缓检查。 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围,同时除外肠道其他疾病。,诊断步骤,炎症性肠病,48, 鉴别诊断 differential diagnosis, 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢
16、疾 Crohn病 结 肠 癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它:肠结核、缺血性结肠炎等,炎症性肠病,49, 慢性细菌性痢疾 chronic bacillary dysentery, 病 史: 急性痢疾史; 粪便培养:痢疾杆菌; 抗菌治疗:有效,炎症性肠病,50, 慢性阿米巴痢疾, 病理特点: 主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜 病原学检查:阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗:有效,炎症性肠病,51,3、 结肠癌 colon carcinoma,年龄:中年以上 直肠指检:肿块 结肠镜检 、钡剂灌肠,炎症性肠病,52,4、 Crohn 病,C D U C 症状 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、
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