肿瘤科病历书写

1、重点询问和描述内分泌疾病，如腺垂体、神经垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质、性腺、甲状旁腺等所引起的各种病态。,（一）现病史,1.垂体方面,有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少；有无产后大出血休克史、产后无乳闭经、怕冷畏寒、无力、消瘦、毛发脱落、皮肤色素减退；有无溢乳闭经、躯干生长异常；有无头痛呕吐、视觉异常。,2.甲状腺方面,有无颈粗、颈部肿块、疼痛、压迫症状；有无怕冷怕热、多汗少汗、食亢食减、腹泻、便秘、消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪、性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿；有无心悸、胸闷、心动过速及心律失常病史等。

2、概念,病历定义为义务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,必须：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无正式中文译。

3、儿科病历书写,一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。,儿科病历书写,二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。,儿科病历书写,2、现病史描述记录要采用年。

4、主 要 内 容,临床路径实施的意义与病案质量监控的目的 临床路径病案质量监控重点 临床路径病案书写与评估标准的设计思路 评分方法,一、临床路径实施意义与病案质控目的,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径的名词最早是Karen Zander 、Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center（Boston，USA）。 临床路径发表是应用工业的质量管理（quality management）和标准操作流程（the Standard Operating Procedures SOPs)的结果。 工业目标是： 提高资源利用率 在预定的时间内完成工作,一、临床路径实施意义与病案质控目的,。

5、1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。,一、规范与标准遵循的原则,湖南省中医药管理局,1、第一本中医病历书写规范与评价标准。 2、增添了与病历书写相关的法规性文件。,二、规范与标准的主要特点,湖南省中医药管理局,3、章节更流畅。 4、突出中医特色。,湖南省中医药管理局,1、中医病历书写基本规范主要内容 新版的中医病历书写基本规范继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。,三、规范与标准的主要内容,湖南省中医药管理局,第一： 增加了时间、日期书写规范，新版第九。

6、第七章 新版住院病案首页填写要求及说明一、病案首页基本要求1病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。2由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。3病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。4.新版病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案。

7、重点询问和描述内分泌疾病，如腺垂体、神经垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质、性腺、甲状旁腺等所引起的各种病态。,（一）现病史,1.垂体方面,有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少；有无产后大出血休克史、产后无乳闭经、怕冷畏寒、无力、消瘦、毛发脱落、皮肤色素减退；有无溢乳闭经、躯干生长异常；有无头痛呕吐、视觉异常。,2.甲状腺方面,有无颈粗、颈部肿块、疼痛、压迫症状；有无怕冷怕热、多汗少汗、食亢食减、腹泻、便秘、消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪、性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿；有无心悸、胸闷、心动过速及心律失常病史等。

8、概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病案系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称,概 述,病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一。

9、地區醫院,大醫院執行的醫療作業較重症？ 小醫院執行的醫療作業門診、急診為主？ 大醫院只會遇到大病？ 小醫院只會遇到小病？ 大醫院的醫師 小醫院的醫師 大小醫院都應該維持基本的醫療品質 新制醫院評鑑不分大小醫院，都要求提供病患同樣好品質的醫療,醫業的演變,醫療由無酬的人道工作，成為醫師可能致富的行業。 醫學知識及醫療作業的迅速發展。 對醫療品質的關心。 社會的改變。,社會的趨向和醫療,人權-人人平等、安全第一。 民主-處置透明、同意書。 法治-有科學依據的醫療 ; 醫療經過要記載 清楚、要留證據。 監察-醫院評鑑、專科的評。

10、地區醫院,大醫院執行的醫療作業較重症？ 小醫院執行的醫療作業門診、急診為主？ 大醫院只會遇到大病？ 小醫院只會遇到小病？ 大醫院的醫師 小醫院的醫師 大小醫院都應該維持基本的醫療品質 新制醫院評鑑不分大小醫院，都要求提供病患同樣好品質的醫療,醫業的演變,醫療由無酬的人道工作，成為醫師可能致富的行業。 醫學知識及醫療作業的迅速發展。 對醫療品質的關心。 社會的改變。,社會的趨向和醫療,人權-人人平等、安全第一。 民主-處置透明、同意書。 法治-有科學依據的醫療 ; 醫療經過要記載 清楚、要留證據。 監察-醫院評鑑、專科的評。

11、1、护理文件的基本规则和要求 2、医嘱单的记录要求 3、体温单的记录要求 4、入院评估表的书写要求 5、护理记录单的书写要求,内容,2019/1/25,3,中山二院护理文件小组,2019/1/25,中山二院护理文件小组,2,目标,1、能正确填写体温单 2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录 术前、术后护理记录、出院护理记录,第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,医疗事故处理条例,201。

12、护 理 病 历,一、一般资料：,评分标准：完整得10分，每缺一项扣0.5分,要求：一定要填写齐全，不能空项,二、病人健康状况和问题,（一）入院原因及经过 1主诉： 主诉是指病人本次就诊最主要（感受最深）的症状（疾苦）、体征及其持续时间、（性质）。 书写要求：主诉应重点突出，简明扼要。 举例： 慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短2年，发热1天。 活动后气急、心悸1年，全身水肿3天 发热、头痛16小时,评分标准：完整得2分,2现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。 书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的。

13、注意事项,接触患者之前的准备工作：基本资料（入院登记表）、翻书 态度端庄、和蔼 条理性、严密性 保护隐私 灵活性：询问技巧，紧急情况的处理,病史内容（妇科）,一般项目：姓名、年龄、职业 主诉：主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体检发现” 现病史：重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况及结果，一般情况，有鉴别意义的资料。如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。 月经婚育史：重点，痛经情况、白带情况、生育情况。 既往史：输血史、过敏史易遗漏。 个人史、家族史,妇科常见症状,阴道流血 v。

14、概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记。

15、病历书写规范与病历质量评比点评,安阳地区医院 2010.7.13,病历的医学价值,病历医学价值之一,（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务,病历的法律价值,对病历书写价值的再认识,病历法律价值之一,（一）病。

16、病历的重要性：,1、病历为医疗、 教学与科研提供重要的基本资料； 2、可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,病历面临的挑战：,当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例 、侵权责任法等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战， 病历不仅仅为医疗、教学与科研提供重要的基本资料，如何使病历书写适应当前形势的需。

17、第 9 页 浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达。

18、1 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 神经内科病历 病历书写规范各专科病历的书写 要点 1.现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况 和病程的长短等 . （2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头 痛加剧或减轻的因素等 . （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗 的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、 发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他。