神经内科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点.pdf

1 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 神经内科病历 病历书写规范各专科病历的书写 要点 1.现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况 和病程的长短等 . （2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头 痛加剧或减轻的因素等 . （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗 的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、 发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。 （6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 （7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2.过去史 2 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代 谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3.个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询 问生产经过、身体和智力的发育情况。 4.家族史 要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5.体格检查 应注意有无动脉异常搏动 （颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如 颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查 （1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 （2）颅神经检查。 （3）运动：步态、肌力（ 05 级）、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻 试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg ）征、不自主运动。 （4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层 感觉）（定位、辨质、体形觉）。 3 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 （5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱 反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、 腹壁反射、提睾反射、 足?反射、肛门反射）， 病理反射 霍夫曼（Hoffmann） 征、奥本汉姆（Oppenheim） 征、巴彬斯基（ Babinski）征、戈登（ Gordon）征、卡达克（ Chaddock ）征. （6）括约肌功能。 （7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反 应等。 （8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski） 征