神经内科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点.pdf
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1、1 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 神经内科病历 病历书写规范各专科病历的书写 要点 1.现病史 (1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况 和病程的长短等 . (2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头 痛加剧或减轻的因素等 . (3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗 的结果。 (4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。 (5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、 发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。 (6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 (7)视力
2、障碍:有无复视、视力减退等。 2.过去史 2 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代 谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3.个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询 问生产经过、身体和智力的发育情况。 4.家族史 要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。 5.体格检查 应注意有无动脉异常搏动 (颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如 颈部血管)杂音。 6.神经系统专科检查 (1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 (2)颅神经检查。 (3)运动:步态、肌力( 05 级)、
3、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻 试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg )征、不自主运动。 (4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层 感觉)(定位、辨质、体形觉)。 3 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 (5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱 反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、 腹壁反射、提睾反射、 足?反射、肛门反射), 病理反射 霍夫曼(Hoffmann) 征、奥本汉姆(Oppenheim) 征、巴彬斯基( Babinski)征、戈登( Gordon)征、卡达克( Chaddock )征. (6)括约肌功能。 (7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反 应等。 (8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski) 征
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