肿瘤内科病历书写PPT

1、1 - 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 神经内科病历 病历书写规范各专科病历的书写 要点 1.现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况 和病程的长短等 . （2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头 痛加剧或减轻的因素等 . （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗 的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、 发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他。

2、诊断方法与病历书写,青岛大学医学院附属心血管病医院 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 曹广智,医院地址：青岛市芝泉路5号； 邮编：266071；联系电话：（0532）83863363；个人网站（杏林村）：http:/xinglincun.9126.com; E-mail:caogv126.com。,学习要求 1. 结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力,能熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性,局部与个体,主要矛盾与次要矛盾,形态与功能的辨证关系. 2. 了解诊断步骤,逐步掌握诊断过程的思维方法独立完成书写格式正确,文字通顺,字体清楚,。

3、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定 （第三版）,广西皮肤病医院医教科 凌霄,我们为什么要写病历？,病历的医学价值,病历医学价值之一,（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务,对病历书写价值。

4、重点询问和描述内分泌疾病，如腺垂体、神经垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质、性腺、甲状旁腺等所引起的各种病态。,（一）现病史,1.垂体方面,有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少；有无产后大出血休克史、产后无乳闭经、怕冷畏寒、无力、消瘦、毛发脱落、皮肤色素减退；有无溢乳闭经、躯干生长异常；有无头痛呕吐、视觉异常。,2.甲状腺方面,有无颈粗、颈部肿块、疼痛、压迫症状；有无怕冷怕热、多汗少汗、食亢食减、腹泻、便秘、消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪、性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿；有无心悸、胸闷、心动过速及心律失常病史等。

5、精神科病历书写,内容大纲,病历书写规范 一、病历的定义 二、病历的功能 三、相应的法律、法规 四、病历书写基本规范的调整内容、时限要求、增加内容和要求 五、“解读” 病历书写基本规范相关内容 六、电子病历及机打病历 七、小结,精神科病历书写 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结如何写好精神科病历,第一部分内容,病历书写规范,病历/病案定义,什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资。

6、儿科病历书写,儿科病历书写,一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。,儿科病历书写,2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。,儿科病历书写,4、小儿查体不合作，往。

7、病 历 书 写,概 念,什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等,病历书写的重要性,是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,病历书写的基本要求,具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注。

8、肿瘤内科查体及病历书写的重点要求 贺振河 2018.3.17,一、病史：肿瘤内科一般记录与内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。,2019/6/1,二、体格检查,1肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。 2肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润。

9、,病历书写规范,宝鸡市中心医院,张 锦,5/29/2019,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。,5/29/2019,1,3,2,从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。,对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。,书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。,5/29/2019,病历内涵的五个要求。

10、内分泌科病历书写要求,重点询问和描述内分泌疾病，如腺垂体、神经垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质、性腺、甲状旁腺等所引起的各种病态。,（一）现病史,1.垂体方面,有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少；有无产后大出血休克史、产后无乳闭经、怕冷畏寒、无力、消瘦、毛发脱落、皮肤色素减退；有无溢乳闭经、躯干生长异常；有无头痛呕吐、视觉异常。,2.甲状腺方面,有无颈粗、颈部肿块、疼痛、压迫症状；有无怕冷怕热、多汗少汗、食亢食减、腹泻、便秘、消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪、性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿；有无心悸、胸闷、心动。

11、病历书写,病历书写,病历书写的基本规则和要求 病历书写的种类、格式与内容 医疗机构病历管理规定,概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,重要性 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4。

12、第八篇 诊断方法与病历书写,第一章 临床诊断步骤与思维方法 一、诊断步骤 1、调查研究，搜集资料： 询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。 在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。,二、分析综合、得出初步诊断 三、验证或修正诊断,建立诊断的基本原则 实事求是的原则 最好能用一个诊断来解释全部临床现象。 诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病。 首。

13、产前新病人入院宣教 及病历书写,教学目标,了解新病人入院流程 能独立完成新病人的病史采集，体格检查，健康宣教。 熟悉新病人电子病历书写,入院流程,指明胎心监护、B超、心电图等 检查场所的位置,各项检查,登记入院 接待评估,产检 抽血,介绍入院须知、环境 示范吸氧方法、健康知识宣教,护士站,检查室,床位,登记入院,入院后承诺实名住院，需出示身份证登记，自行核对住院预付款收据与身份证姓名保持一致。住院期间不再更改姓名。 所需证件：身份证 准生证 孕妇围产期保健手册。,介绍腕带,带于左手 告知作用,采集病史,过敏史、既往史，核对。

14、病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的； 是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基。

15、增强法律意识 规范病历书写,王强生,2,病历和病历书写的概念,病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。,3,现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确。

16、内科住院病历的内容,病案首页 入院记录 病程记录 医患沟通记录单 授权委托书 入院病情评估表 再次病情评估表 出院病情评估表 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 辅助检查报告单 医学影像检查资料 病理资料 医嘱单 体温单,病案首页,1、首页必须完整、准确、及时，不能缺项。 2、诊断填写要完整，有病理诊断的要结合病理诊断。 3、主要诊断的选择规则：本次住院最主要的、对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。 4、诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前。

17、等级医院评审中的内科病历书写要求,大理学院附属医院 杨 林,内科住院病历的内容,病案首页 入院记录 病程记录 医患沟通记录单 授权委托书 入院病情评估表 再次病情评估表 出院病情评估表 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 辅助检查报告单 医学影像检查资料 病理资料 医嘱单 体温单,病案首页,1、首页必须完整、准确、及时，不能缺项。 2、诊断填写要完整，有病理诊断的要结合病理诊断。 3、主要诊断的选择规则：本次住院最主要的、对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要。