1、医院查房记录模板范文患者姓名：患者姓名性别：男/女年龄：年龄岁科室：科室名称，如：内科/外科/儿科等病区：病区名称或床号住院号：住院号查房日期：年年月月日日查房时间：时:分查房医师：主治医师姓名/住院医师姓名/实习医师姓名（按欺缓顺序书写）一、目前病情摘要（昨天日期“当前日期）.简要概括患者昨日至今的主要情况变化：。患者目前主要不适：例如：咳嗽减轻、仍有低热、伤口疼痛可耐受、精神食欲改善等。主要症状变化：具体描述变化细节，如：咳嗽由黄脓痰转为少量白痰，最高体温由38.5回降至37.8回，腹痛范围局限等。重要的阳性体征变化：如：右下肺啰音减少，腹部压痛范围缩小等。睡眠、精神、食欲、二便情况：如：
2、睡眠尚可，精神较前好转，食欲一般，大便次数/性状,小便正常/尿量约XXmI。二、体格检查（T,P,R,BP必填，其他视情况补充）生命体征：oT:数字0P：数字次/分（律齐/不齐）oR:数字次/分（规则/不规则）oBP:收缩压/舒张压mmHg一般情况：神志清晰/嗜睡/模糊/昏迷,精神可/萎靡/差,营养良好/中等/不良,体位自动/被动/强迫。.专科检查：。根据专科特点详细记录1例如心血管科：颈静脉无怒张。双肺呼吸音清/粗糙/可闻及干/湿啰音（部位描述）。心界不大/扩大，心率数字次/分，心律齐/不齐,心音有力/低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音/闻及描述杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。例如外科
3、伤口描述：局部清洁/红肿/渗出,无/有压痛,敷料干洁/湿润。引流管通畅/无,引流出量颜色/性状腋体。腹部体征等。例如内科/其他：按系统顺序描述：皮肤巩膜无/有黄染,淋巴结未触及肿大。胸部H视触叩听,腹部视触叩听,神经系统生理反射、病理反射等。三、辅助检查结果（与昨日比较或新出的重要结果）.列出关键的、有变化的或新出的检查结果及日期：。实验室检查:（日期止例如:血常规:WBC数值109L（昨日数值）,N%数值%；CRP数值mgL（昨日数值）；肝肾功能电解质关键指标及数值（如异常需标注）；血气分析（如查）等。影像学检查：（日期）检查类型：例如：胸部CT示：右下肺炎症，范围较前吸收/大致同前/稍进
4、展。微生物及药敏：（日期）例如：痰培养：细菌名称,药敏结果：敏感药物（），耐药药物（）o。其他检查：（日期）例如：心电图、心脏彩超、病理报告等主要结论。四、诊断（维持或更新）主诊断名称（ICD代码，通常可省略在记录中） 其他诊断1名称 其他诊断2名称（例如:1.社区获得性肺炎（重症?）J18.92.高血压病2级（极高危）T103.2型糖尿病E119）五、病情分析与讨论（DDX-OPtiOnal重要时填写） （如果病情复杂、诊断有疑问、治疗方案选择有分歧时简要分析）。对当前病情进行评估（稳定/好转/恶化/危重?）Oo主要考虑与需要鉴别的疾病。异常指标的分析、解释。治疗效果评估（有效/无效/原因？
5、主要存在的问题与难点。六、诊疗计划（PIan-清晰、具体可执行）.检查：。拟复查：检查名称目的：例如：明晨复查血常规、CRP,评估感染控制。拟新增：检查名称目的：例如：预约明日腹部超声，了解肝胆情况。 治疗：。药物调整： 继续：药物名称用法用量途径（例如：继续：左氧氟沙星片0.5gpoqd）o 停用：药物名称（例如：停用：维生素C片）。 加用：药物名称用法用量途径原因（例如：加用：氨澳索片30mgPotid,促排痰）。 调整：药物名称调整为用法用量途径（例如：调整：氯化钾缓释片剂量为1.0gpotid）o。非药物： 吸氧：流量Lmin（维持/停用？）。雾化吸入：药物/次数。 切口/引流管护理：具体措施。 特殊护理：如口腔护理、皮肤护理、饮食指导如糖尿病饮食、低盐饮食等。.监测/护理：。密切监测：生命体征项目或症状（如：体温、血压、心率、尿量、腹部体征、切口情况等）频率。观察：需注意的特殊变化（如：痰液性状、引流液量色、有无恶心呕吐、意识变化等）。.其他：。病情告知：是否已与患者及家属沟通病情及计划。健康教育：如戒烟、呼吸功能锻炼、下肢活动、饮食饮水指导等。会诊：如拟请科室会诊。出院准备：如病情稳定，计划何时评估是否符合出院标准。记录医师签名：记录日期时间：
