医院查房记录模板范文.docx
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1、医院查房记录模板范文患者姓名:患者姓名性别:男/女年龄:年龄岁科室:科室名称,如:内科/外科/儿科等病区:病区名称或床号住院号:住院号查房日期:年年月月日日查房时间:时:分查房医师:主治医师姓名/住院医师姓名/实习医师姓名(按欺缓顺序书写)一、目前病情摘要(昨天日期“当前日期).简要概括患者昨日至今的主要情况变化:。患者目前主要不适:例如:咳嗽减轻、仍有低热、伤口疼痛可耐受、精神食欲改善等。主要症状变化:具体描述变化细节,如:咳嗽由黄脓痰转为少量白痰,最高体温由38.5回降至37.8回,腹痛范围局限等。重要的阳性体征变化:如:右下肺啰音减少,腹部压痛范围缩小等。睡眠、精神、食欲、二便情况:如:
2、睡眠尚可,精神较前好转,食欲一般,大便次数/性状,小便正常/尿量约XXmI。二、体格检查(T,P,R,BP必填,其他视情况补充)生命体征:oT:数字0P:数字次/分(律齐/不齐)oR:数字次/分(规则/不规则)oBP:收缩压/舒张压mmHg一般情况:神志清晰/嗜睡/模糊/昏迷,精神可/萎靡/差,营养良好/中等/不良,体位自动/被动/强迫。.专科检查:。根据专科特点详细记录1例如心血管科:颈静脉无怒张。双肺呼吸音清/粗糙/可闻及干/湿啰音(部位描述)。心界不大/扩大,心率数字次/分,心律齐/不齐,心音有力/低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音/闻及描述杂音。腹软,无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。例如外科
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