医疗纠纷协议书.docx

第 1 页 共 4 页 医疗纠纷协议书 范本 第 2 页 共 4 页 甲方：XXX 人民医院 地址：*市 法定代表人：XXX 乙方：*，男，*年*月*日生， 现住： 身份证号： 法定代理人：*，女，*年*月*日生， 住址同上，系*之生母。身份证号： 患者 XX，X 性，XX 岁，于 XXXX 年 X 月 X 日因“”来甲方 处 XX 科就诊。 第 3 页 共 4 页 乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝 病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于 XXX 不属于医疗事故 的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困 难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故， 经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守： 1、甲方给予乙方经济补助人民币 XX 元（￥00 元） ，该补 助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协 议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。 2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协 议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真） 、 谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不 得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补 助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。 3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过 程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之 危等情形。 第 4 页 共 4 页 4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的 其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的 医疗争议及本协议内容。 5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律 效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。 甲方：*医院（盖章） 乙方： 授权代表（签字）： 法定代理人（签字并捺手印）： xxxx 年 x 月 x 日