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市妇幼保健院医疗设备购置申请申请科室:负责人:联系方式:申请设备名称申请数量预算单价(万元)总金额(万元)科室是否已有同类设备?数量及使用情况?申请购置理由(购置的必要性、用途及服务范围等):1、拟安装地点(具体位置):2、有无配套设备、设施等要求(如配套设备、水电、抗干扰、放射防护等):3、是否有易损配件:是口否口:如有,注明易损配件名称及使用寿命:是否有专用耗材:是口否口:如有,注明专用耗材或试剂名称:社会及经济效益情况预测:预计年工作量:收费标准:收费代码:每人次耗材支出:耗材收费代码:预计年收入:预计年维护费用:拟收回成本年限:科室论证意见:科室参加论证人员签字:科室负责人签字:年月日医学装备科科长签字:年月日医学装备科主管院长签字:年月日院长签字:年月日注:此表适用于预算单价在5000元以下的医疗设备。
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