市妇幼保健院医疗设备购置申请.docx

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市妇幼保健院医疗设备购置申请申请科室：负责人：联系方式：申请设备名称申请数量预算单价（万元）总金额（万元）科室是否已有同类设备？数量及使用情况？申请购置理由（购置的必要性、用途及服务范围等）：1、拟安装地点（具体位置）：2、有无配套设备、设施等要求（如配套设备、水电、抗干扰、放射防护等）：3、是否有易损配件:是口否口：如有，注明易损配件名称及使用寿命：是否有专用耗材:是口否口：如有，注明专用耗材或试剂名称：社会及经济效益情况预测：预计年工作量:收费标准:收费代码:每人次耗材支出:耗材收费代码:预计年收入:预计年维护费用：拟收回成本年限:科室论证意见：科室参加论证人员签字：科室负责人签字：年月日医学装备科科长签字：年月日医学装备科主管院长签字：年月日院长签字：年月日注:此表适用于预算单价在5000元以下的医疗设备。