2018年老年心血管疾病 - 4急性心衰与心源性休克-4-11-文档资料.ppt
Acute Heart failure,急性心力衰竭,定义,心脏短期内舒缩功能障碍导致心搏量急剧下降，体循环和（或）肺循环急性淤血，组织血液灌注不足的临床综合征。,急性左心 衰： 急性肺水肿，重者出 现心源性休克 急性右心衰： 急性右心梗死和大块肺栓塞 慢性心力衰竭心功能急剧恶化,急性左心衰-病因,急性弥漫性心肌损害：急性心梗、心包炎 急性容量负荷过重：急性瓣膜反流、室间隔穿孔、大 量快速输血输液 急性压力负荷过重：血压急剧升高 慢性心衰在某些诱因促发下,急性左心衰-病理生理,心脏收缩力突然严重减弱/左心室瓣膜急性反流 心排剧减，LVEDP迅速升高 肺静脉回流不畅 肺静脉压/肺毛细血管压剧增 血管内液体渗 出到肺间质和肺泡内 急性肺水肿 早期血压可升高，后期血压逐步下降,急性左心衰-症状体征,严重呼吸困难，RR30-40次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁；频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰 双肺布满湿罗音和哮鸣音，P2心音亢进，心尖S1低钝、可有舒张期奔马律,急性左心衰-治疗,原则：尽快缓解缺氧，改善呼吸困难，去除病因（AMI血运重建，急性瓣膜返流紧急外科手术） A 一般处理：血流动力学监测，坐位、双脚下垂 B 纠正缺氧：去泡沫剂高流量吸氧，必要时机械通气 C 吗啡：镇静、扩血管 D 快速利尿 E 血管扩张剂，持续泵入，监测血压 F 强心：洋地黄制剂（特别是房颤伴快速心室率者）,急性右心衰,广泛右室心梗：低血压、颈静脉怒张、肝大，右室舒张期奔马律 急性肺动脉栓塞：老年人长期卧床，深静脉及右心房血栓脱落。 症状：突发呼吸困难，胸痛伴咯血 （晕厥） 体征：低血压、颈静脉怒张、肝大，右心扩大，心前区奔马律 辅助检查：D-Di升高；PaO2降低；右束支传导阻滞，SIQIIITIII； CTA：肺动脉充盈缺损 肺动脉造影：血管内充盈缺损，肺动脉截断,急性右心衰-治疗,针对心梗和肺栓塞：补液、溶栓、抗凝 抗休克：血管活性药物、正性肌力药物,Cardiogenic shock,心源性休克,休克分类,感染性休克 低血容量性休克 过敏性休克 心源性休克,定义,心源性休克是指由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，导致心搏出量减少而致的周围循环衰竭。 “动力衰竭”（power failure）或 “泵衰竭”（pump failure） 临床上最多见的病因是急性心肌梗死（因心肌坏死，收缩能力降低而致泵血障碍），其他原因有急性心肌炎、重症的急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞、心脏创伤、室中隔穿孔、乳头肌腱索断裂、张力性气胸、肺栓塞、巨大心房粘液瘤以及心脏手术等。 病死率超过50%,临床表现 低血压伴有其他循环功能不良的临床体征,（一）临床特征血压降低，收缩压低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.0kPa(30mmHg)；心率增加、脉搏细弱；面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗；有神志障碍；尿量每小时少于20ml；肺毛细血管楔压（PCWP）大于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数（CI）低于2L/（min·m2）；除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量血症等因素的影响。 （二）AMI伴心源性休克的主要特征：第一心音减弱左心收缩力下降；奔马律左心衰竭的早期衰竭现象；新出现的胸骨左缘响亮的收缩杂音急性室间隔穿孔或乳头肌断裂所致急性二尖瓣返流。 （三）血液动力学的测定： 中心静脉压/ SwamGanz漂浮导管(肺毛细血管楔压超过 17mmHg时，即会有肺充血发生；超过25mmHg时出现肺泡性肺水肿/ 尿量60ml/h者预后好/动脉血气分析,诊 断,低血压； 脏器低灌注； 除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量血症等因素引起的低血压或休克； PCWP大于 20mmHg、心脏指数（CI）低于2L/（min·m2）；,鉴别诊断,急性心包填塞：外伤性心脏破裂或心包内血管损伤，表现为进行性血压下降、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安；UCG 急性肺动脉栓塞：突发呼吸困难、剧烈胸痛、咯血 CTA 肺动脉造影 主动脉夹层:主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。疼痛 高血压 心血管症状（主闭/脉搏减弱或消失/搏动性肿块/心包摩擦音/胸腔积液) 压迫症状 超声心动图、CT扫描、磁共振、主动脉造影,治疗AMI合并心源性休克,冠脉血运重建关键 一般紧急处理：卧床 吸氧 止痛 监护 尿量 药物治疗：血管活性药物 正性肌力药 抗心律失常 溶栓 主动脉内球囊反搏术 介入治疗（急诊PCI和CAGB） 外科治疗：室间隔穿孔 二尖瓣急性反流,思考题： 1、心力衰竭概念。 2、慢性心衰常见病因和诱因。 3、慢性心衰的NYHA分期和AHA/ACC心衰分级。 4、慢性心衰常用药物种类。 5、心源性休克的定义和最常见的病因。,循症医学,循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。 EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。 EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。,临床指南指导医患沟通的评估手段：衡量医疗行为的风险与获益，以及该操作基于何种证据等级。美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： I类推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其 潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； IIa类推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的 风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； IIb类推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益 与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提 供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； III类推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在 获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；,证据级别 A级证据：至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据 B级证据：设计良好的非随机对照试验中获得的证据 C级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据 D级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意）专家意见,THANKS FOR YOUR ATTENTION！,
