对心血管疾病预防和学科发展的一些思考-胡大一-PPT文档.ppt

患者等症状 如果一个患者 等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局 医生等患者 如果医生只当“坐堂医生” 等患者出现症状再去做支架、溶栓、 搭桥，这是医生的无奈,心血管疾病不能消极等待,心血管疾病治疗应以预防为主,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高 77%,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加， 77%归因于胆固醇的增加,心血管疾病可防可控 90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防,血 脂 控 制,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压患病率 血脂异常 糖尿病 空腹血糖受损 肥胖 超重 烟民 被动吸烟,2007年中国血脂异常防治指南,多学科合作参与 适合我国国情 血脂水平分层切点不同 危险因素中特别提出高血压的重要性 极高危定义简化 LDL-C目标值与ATP-III不同 重视血脂治疗的安全性 “十年百项”胆固醇教育计划(卫生部科技司),学习指南 领会指南 掌握指南 贯彻指南,TNT研究：立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL 进一步降低主要终点事件,*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,主要终点事件累积发生率,时间(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR 22%,0.06,TNT研究：立普妥积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),RR 25%,0.03,0.04,时间(年),0,1,2,3,4,5,6,研究者认为，对于上述患者来说，没有与立普妥直接相关的原因 （总计5个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致）,AE = 不良反应; AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; ULN = 正常上限,TNT研究：立普妥积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ， 仍能确保冠心病患者的疗效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）,4-10 天内监测2次,AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限,LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.,低 LDL-C时的终点,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,稳定性冠心病 斑块稳定,多项研究显示： 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%,均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率： 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 31% Circulation 2004;110:928-937 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,稳定性心绞痛患者的 不稳定斑块成分与ACS患者相似,Chin Med J 2008;121(6):534-539,ACS (n=87)和稳定性心绞痛患者 (n=52) 检测手段：血管内超声虚拟组织学,*,*,*,*,*P0.05,ACS,稳定性心绞痛,0,10,20,30,40,50,60,纤维,纤维脂质,钙化,坏死核心,ESTABLISH研究： 立普妥20mg治疗，斑块出现逆转,Circulation. 2004;110:1061-1068,立普妥 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,TNT-心脏负担亚组分析： 冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,小结：,高危患者积极降脂必要、安全 稳定冠心病不等于稳定斑块 坚持他汀治疗长期获益,吸烟与心血管疾病,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,1=2的故事,血压与心血管疾病,Lancet. 2004;364:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,吸烟促进动脉粥样硬化形成的机制,内皮功能受损 前血栓倾向 炎症因子增加 氧化应激增加 NO失活增加,戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟 $ 2,000 6,000 降血压药物 $ 9,000 26,000 降血脂药物 $ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,NCCP公布前三位有效的临床预防措施,高危人群服用阿司匹林 儿童疫苗接种 戒烟,3,2,1,1,2,3,Michael V. et al.Am J Prev Med 2006,英国医生与居民吸烟率变化,发达国家医生吸烟率持续下降,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,中国医生的力量,190 万临床医生 每人每天帮助10个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果,将戒烟融入慢病管理模式,戒烟 生活方式改变 阿司匹林 他汀 受体阻滞剂 ACEI,将戒烟指导作为冠心病、高血压、糖尿病门诊的必要组分,血 压 控 制,抗高血压药物的循证历程,传统降压药物与安慰剂相比 收缩压 10-12mmHg 舒张压 5-6mmHg 脑卒中的发生率 40 （与预期相等） 心肌梗死的发生率 16 （仅为预期的一半） 心衰的发生率 50 难治性高血压 94% 未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率,如何解决心肌梗死预防中，未达到预期的另一半呢？,理想的高血压综合危险控制策略,发生率/1000病人年,提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略,此外，他汀干预可使心梗猝死、复发降低1/3,ASCOT研究：证实降压+他汀的协同作用,降压治疗,阿托伐他汀10mg 降脂治疗,40% 脑卒中,16% 冠心病,27% 脑卒中,36% 冠心病,固定剂量降压药物,协同作用，减少药物剂量 患者依从性好 降压幅度增加 副作用减少 心血管病风险降低,2000年中国心脑血管病的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,降压治疗以收缩压为目标,收缩压高比舒张压高多见 收缩压比舒张压更难降 收缩压对心血管致病作用随年龄增加而增加 舒张压低至55mmHg时给予降压治疗没有增加心血管事件 年轻患者舒张压高时，在降压治疗同时应进行生活方式改变,提倡健康文明的生活方式,中国营养饮食指南 从医生做起,Know your risk,World heart day 2008-9-28,1.选择表格（男女） 2.选择年龄段 3.是否有糖尿病 4.是否吸烟 选出对应方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,1.男性 2.48岁 3.无糖尿病 4. 吸烟 选中方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,1. 收缩压150mmHg 2.总胆固醇260mg/dl 3.选中小方块颜色为橙色红色 10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右,心血管医生的表率作用 -预防从自身做起,关注自身心血管疾病 风险，早期预防心血 管疾病,健康生活,了解自身 危险因素,Care Your Risk,Reduce Risk,Know Your Risk,以自身为表率 向患者推广 “预防”理念， 促进全民健康,中国医师心血管风险评估,China Physicians CArdiovascular Risk Evaluation,China CARE 项目介绍,China CARE -中国医师心血管风险评估,中国医师协会 循证医学专业委员会,主办,中国医师协会 心血管内科医师分会,协办,40岁以上男性心血管医生 健康状况堪忧！,国人量表评估10年冠心病危险 与平均水平的相对比,年龄组（岁）,10年冠心病风险 远大于 平均水平,平均水平,女性医生健康状况“不太理想”,40岁以上女医生风险均大于同年龄同性别健康人群,年龄组（岁）,国人量表评估10年冠心病危险 与健康人群的相对比,肥胖、血脂异常是男女医生都 面临的主要危险因素,男性危险因素发生率均高于女性，吸烟和肥胖尤为突出,吸烟及疾病史,异常检测指标,高血糖,空腹血 糖受损,TC升高,LDL-C升高,0.2,29.8,3.0,1.5,12.9,10.1,16.7,6.3,33.5,11.0,2.5,1.3,4.9,2.7,9.6,4.3,14.5,9.7,13.4,8.4,22.8,10.5,男性,女性,心血管内科医生对“AHA/ASA2006 指南”的认同程度,部分同意,完全同意,不同意,94.3%,5.5%,0.2%,10年心脑血管风险6%10%的 人群推荐使用阿司匹林,对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险6%10%）,推荐长期服用阿司匹75160 mg/d预防心脑血管事件（IA）。 -AHA/ASA 2006,完全认同度高达94.3%,阿司匹林一级预防简易评估法 认同度高,医生对该评估法的同意度达 99.7%,心血管医生高危人群 自身阿司匹林使用情况,中国心血管医生10年风险 10%人群,美国40岁 以上人群,阿司匹林使用率（%）,30.3,41,IMS: diary in Shanghai in 2003 Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407,中国糖尿病患者（一、二级预防）,27.7,远远高于中国患者，明显低于美国普通人群,中国高血压患者（一、二级预防）,28,中国医药导报,2008,5(7):111,医生未处方是患者未使用 阿司匹林的主要原因,38.8% 医生未处方,1.2% 经济困难,1.2% 已用同类药,8.5% 忘记服药,17.4% 认为疾病 好转停药,23.9% 出现副作用,2.1% 其他,3.1% 原因不明,现场即时检验技术 (POCT),Cholestech L.D.X 即时，面对面的监测,一滴血测胆固醇,用手指血完成检测 结果可靠，准确 5分钟检测过程 可对冠心病做出风险评估 CRMLN1 确认该仪器符合准确性和重复性的金标要求，该金标准是由CDC2制定，与 NCEP3 分析目标一致。 CRMLN胆固醇参考方法实验室网络认证,Cholesterol Reference Method Laboratory Network. Centres for Disease Control and Prevention National Cholesterol Education Program,一滴血测胆固醇,一滴血测INR,2分钟内屏幕显示结果,73,操作简便，医患共用 指血检测，减少患者痛苦 结果快速可靠 增加患者依从性 有助于维持抗凝效果，减少出血并发症,一滴血测INR,关注女性心血管健康,每年有1750万人死于心脏病和脑中风，大约一半为女性 世界上平均每1分钟就有16个女性死于心脑血管疾病 心脑血管疾病是我国女性最大杀手 女性症状不典型，易误诊误治 WHF倡导“Go Red for Women”,关注双心医学,心血管疾病与心理疾病共病问题 单纯精神心理问题 医源性心理障碍,关注成人先心病的随访和管理,成人先心病关注程度不够 治疗不及时 多数合并肺动脉高压 术后的随访和管理不到位,数字 数据 data-based,公益 规范 预防,四 面 旗 帜,创新,医学的回归,回归人文 回归临床 回归基本功,To make the world free of cardiovascular diseases and stroke!,You,cardiologists should be citizen leaders!,变由心生，推动转折 实现五个转折,1.终末期干预 早期预防 （前移） 2.经验医学 循证医学 （科学） 3.大医院为中心 社区 - 农村（下移） 4.铁路警察各管一段 多学科联盟 （策略） 5.针对疾病 重视健康 （战略）,第三次解放思想 第二次创业,人生常青机制,Time to Change!,Can We? Yes ,We Can!,三十而立 四十不惑 五十知天命 六十著书立说 七十回忆人生 八十游山玩水 九十活不过，那是你的错,谢谢！,