对心血管疾病预防和学科发展的一些思考-胡大一-PPT文档.ppt
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1、患者等症状 如果一个患者 等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局 医生等患者 如果医生只当“坐堂医生” 等患者出现症状再去做支架、溶栓、 搭桥,这是医生的无奈,心血管疾病不能消极等待,心血管疾病治疗应以预防为主,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高 77%,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加, 77%归因于胆固醇的增加,心血管疾病可防可控 90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒(保护因素),Interheart
2、 Study,动脉粥样硬化血栓形成,Interheart Study,10个心肌梗死,9个可被预测 6个心肌梗死,5个可被预防,可防可控!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防,血 脂 控 制,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压患病率 血脂异常 糖尿病 空腹血糖受损 肥胖 超重 烟民 被动吸烟,2007年中国血脂异常防治指南,多学科合作参与 适合我国国情 血脂水平分层切点不同 危险因素中特别提出高血压的重要性 极高危定义简化 LDL-C目标值与ATP-III不同 重视血脂治疗的安全性 “十
3、年百项”胆固醇教育计划(卫生部科技司),学习指南 领会指南 掌握指南 贯彻指南,TNT研究:立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL 进一步降低主要终点事件,*主要终点事件:CHD死亡,非致死性非手术相关性心梗,心脏骤停复苏, 致死或非致死性卒中,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,主要终点事件累积发生率,时间(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,
4、0.14,RR 22%,0.06,TNT研究:立普妥积极治疗将LDL-C降至77mg/dL,卒中风险进一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),RR 25%,0.03,0.04,时间(年),0,1,2,3,4,5,6,研究者认为,对于上述患者来说,没有与立普妥直接相关的原因 (总计5个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致),
5、AE = 不良反应; AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; ULN = 正常上限,TNT研究:立普妥积极治疗,临床获益增加的同时,不增加安全性方面的风险,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究:即使LDL-C 40 mg/dL , 仍能确保冠心病患者的疗效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亚组,共计仅发生过发生3次主要心血管事件 (2次非致死性心梗,1次非致死性卒中),4-10 天内监测2次,AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正
6、常上限,LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.,低 LDL-C时的终点,2008年ACC/ADA共识:为防治动脉粥样硬化,CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示,LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关,这进一步支持了LDL-C“低一点,好一些”的观点,特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上,所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平,以预防动脉粥样硬化,CVD患者也应该控制在类似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,稳定性冠心病 斑块
7、稳定,多项研究显示: 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%,均用IVUS检测,冠脉中至少一个斑块破裂的发生率: 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 31% Circulation 2004;110:928-937 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论:在稳定性心绞痛患者中,
8、约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应,一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,稳定性心绞痛患者的 不稳定斑块成分与ACS患者相似,Chin Med J 2008;121(6):534-539,ACS (n=87)和稳定性心绞痛患者 (n=52) 检测手段:血管内超声虚拟组织学,*,*,*,*,*P0.05,ACS,稳定性心绞痛,0,10,20,30,40,50,60,纤维,纤维脂质,钙化,坏死核心,ESTABLISH研究: 立普妥20mg治疗,斑块出现逆转,Circulation. 2004;110:1061-1068,立普妥 n=24,-13.1,与基
9、线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比(%),进展,TNT-心脏负担亚组分析: 冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究,和大多数心血管终点研究一样,只评估了患者发生首次心血管事件的时间,因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件,因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主
10、任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比(95%CI),19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,小结:,高危患者积极降脂必要、安全 稳定冠心病不等于稳定斑块 坚持他汀治疗长期获益,吸烟与心血管疾病,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性
11、,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,1=2的故事,血压与心血管疾病,Lancet. 2004;364:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,吸烟促进动
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