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胆道解剖 胆管：毛细胆管，小叶间胆管，肝段、肝叶胆管，左右肝 管，肝总管，胆总管 左肝管：长约2.5-4cm，右肝管长约1-3cm 肝总管：长约2-4cm，直径0.4-0.6cm 胆总管：长7-9cm，直径0.6-0.8cm，下端乏持氏( Vater )壶腹是胆管、胰管的共同通路，开口于十二指肠 乳头部。胆总管分四段：十二指肠上段（胆道外科手术常 切开的部位），十二指肠后段，胰腺段，十二指肠内段 胆囊：容积为4060ml，长8-12cm，宽3-5cm；分底、体 、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石； 胆囊管：长23cm，内径0.3cm，和肝管汇成总胆管，胆 囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。 胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管及肝下缘组成 ，内有胆囊A、肝右A及副右肝管。 胆道生理 胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有800 1000ml 增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、 胰高血糖素等 胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、 磷脂、胆红素等 胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆 汁；分泌粘液，保护胆囊粘膜 胆道系统的常用检查方法 超声检查：Bus最常用 放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影、静脉胆道造影 、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 、CT、MRI 胆道造影：术中、术后使用 核素扫描检查 胆道镜检查：术中、术后使用 十二指肠引流：多不使用 胆石症 1、胆石病的概诉 胆石病包括发生于胆囊和胆管的结石，是 常见病和多发病，胆囊内的结石称胆囊结 石，左右肝管汇合部以下的包括肝总管和胆 总管的结石称肝内胆管结石，汇合部以上的 称为肝内胆管结石。 2.胆石病的流行病学调查： 总的趋势是胆囊结石多于胆管结石； 胆固醇 结石多于胆色素结石。西方国家、我国西 北地区胆囊结石的发病率高，东方国家、 我国西南部、沿海地区肝内胆管结石发病 率高。近年来，随着人民生活水平的提高 ，我国胆石病的发病情况发生了很大的变 化，我国胆囊结石和胆固醇结石发病率有 上升趋势。 3.结石的分类 胆石分类：胆固醇、色素、混合性结石。 胆固醇结石： Ø病因：胆固醇增高促成核因子 Ø80%位于胆囊 胆色素性结石 Ø病因：胆道感染、梗阻、狭窄 Ø多位于胆道 混合性结石：60% 胆囊、40%胆管 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1212 胆囊结石 1.发病原因 1.胆汁成分和理化性质改变 2.胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 3.细菌感染、寄生虫残体 2.临床表现： 1）约1/3患者终身无症状，为“静止性 胆囊结石”。 2）胆绞痛 1.油腻食物 2.睡眠时 3.阵发 性 4.向肩背部放射 3）胃肠道症状 腹胀、恶心、 呕吐、 嗳气 4）继发性病变：1.Mirizzi综合征 2.胆 囊积液 3.胆管结石 4.胰腺炎 5.胆囊癌 3.诊断 病史 体检（Muphy征） 超（首选） X线、CT、MRI 4.治疗： 无症状的胆囊结石： 1.观察和随诊 2.无症状胆囊结石手术指征： 结石直径大于2cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化或瓷化胆囊 发现胆囊结石10年以上 曾发生过胆源性胰腺炎 儿童胆囊结石、合并糖尿病等 对于有症状和并发症的胆囊结石： 首选腹腔镜胆囊切除术 4.治疗： 胆总管探查指征： 1.疑有胆总管结石：术前有梗阻黄疸、胰腺炎、胆管炎 病史 2.胆总管直径超过 3.胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁、泥沙样颗粒； 4.扪及胆总管内有结石或肿块、胆总管蛔虫、异物、胆 总管增粗、管壁增厚； 5.术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。 腹腔镜下胆囊切除LC.mpg术 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 2222 肝外胆管结石与急性胆管炎 1、肝外胆管结石分类： 原发性：胆色素结石或是混合性结石 继发性：胆囊结石排入并停留在胆总 管，多为胆固醇结石或是黑色素结石。 肝外胆管结石 肝内胆管结石 2、肝外胆管结石的病理： 胆管梗阻 继发感染 肝脏损害 胆源性胰腺炎 3.临床表现： 1、症状：Charcot三联征：腹痛、畏寒高热 和黄疸 2、体征：平日发作无明显阳性体征，或是剑突 下和右下腹深压痛，合并胆管炎时可由不同程度 的腹膜炎体征，主要在右上腹 3、辅助检查 实验室检查：白细胞升高、胆红素升高、 ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高 影像学检查：超、ERCP、PTC、MRCP 4.诊断： 1.症状：Charcot三联征 2.体征：右上腹压痛 3.辅助检查：实验室及影像学检查 5、治疗： 1、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、保持水电平衡、营养 支持、保肝，纠正凝血功能障碍。 经皮肝穿胆管引流（）、经内镜鼻胆管引流（） 2、手术治疗： 手术原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅 手术方法： 胆总管切开取石加管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 内窥镜下括约肌切开取石（EST） 手术录像 腹腔镜下胆总管切开+T型管引流 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 3232 肝内胆管结石 1.病因 胆道感染 胆道寄生虫 胆汁滞留 胆管解剖变异（多见于左外和右后叶） 营养不良 2.病理改变： 肝内胆管狭窄 、梗阻 胆管炎 肝胆管癌 3.临床表现： 1）症状： 多年无症状或仅有上腹和胸背不适； 并发急性胆管炎时，腹痛、畏寒、高热，除合并 肝外胆管结石或是双侧结石一般无黄疸 反复胆管炎可导致肝脓肿； 长期梗阻可导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门 脉高压、上消血和肝功衰竭。 胆管癌，病人消瘦、腹痛持续性、感染难以控制 。 3.临床表现： 2）体征： 肝脏肿大，不对称，肝区叩痛； 并发症体征。 3.临床表现： 3.辅助检查 超 和MRCP有助于诊断癌变者 4.诊断 症状 体征 辅助检查 5.治疗 以手术治疗为主 1）原则 ：去除病灶、解除狭窄、通畅引流 2）手术方法 肝叶切除 胆管切开取石、整形、胆道镜取石术 胆肠吻合术 胆道感染 分类： 急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性结石性胆囊炎 1.病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。 2.临床表现： 女性男性，中年妇女多见； 胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛； 感染现象 少数黄疸； 体格检查：压痛、腹膜刺激、Murphy征()、包块 辅助检查：WBC 、肝功能受损、胆红素 、Bus 3.诊断：临床表现体征辅助检查 4.治疗 非手术治疗：抗炎、对症治疗 手术治疗： 手术时机：发病2472h，保守治疗无效，出现并发症 手术方法：胆囊切除、胆囊造口术 急性非结石性胆囊炎 1.病因：胆汁淤滞、细菌感染 2.病理：与急性结石性胆囊炎相似 3.临床表现： 男性女性、发病率低 与急性结石性胆囊炎相似 4.诊断：临床表现Bus 5.治疗：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术 慢性胆囊炎 1、病因：急性胆囊炎反复发作 2、病理：胆囊慢性炎症 3、临床表现： 急性胆囊炎发作史、消化道症状 胆囊区压痛、 Murphy征() 4、诊断：临床表现Bus（高脂餐）、口服胆囊造影 5、治疗： 伴有结石：手术切除胆囊 非结石性且胆囊有功能者：保守治疗 急性梗阻化脓性胆管炎 1.病因： 结石（肝内胆管结石） 胆道寄生虫 胆管狭窄 恶性肿瘤 其他 硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等 2.病理：胆道梗阻化脓性感染 胆道梗阻、胆压上升 肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引 起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。 胆压15cmH2O 时，有胆血返流。 胆压25cmH2O 时，血培养细菌阳性率明显 升高，放射标记外周血可测出细菌 3.临床表现： 1）症状：Reynolds五联征 :腹痛、畏寒发热 、黄疸、休克、神志改变 2）体格检查： 全身检查:体温升高，脉快弱，血压下降，皮 肤出血点和瘀斑。 腹部：剑突下或右上腹压痛，腹膜炎体征， 肝肿大，叩痛阳性，有时胆囊肿大 4.辅助检查： 1）实验室检查： 白细胞升高，中性粒比例升高，并出现中 毒颗粒；肝功损害，凝血时间延长，代谢 性酸中毒和水电解质紊乱。 2）影像学： 超 和MRCP 5.治疗： 1）非手术治疗：术前准备 联合应用敏感足量抗生素 纠正酸碱平衡失调及水电紊乱 抗休克等治疗 经皮肝穿胆管引流（）、经内镜 鼻胆管引流（） 2）手术治疗： 原则：紧急手术解除梗阻引流 目的：降低胆道压力 方法： 手术治疗：胆总管切开T管引流 胆道疾病常见并发症 1.胆囊穿孔 2.胆道出血：上腹部周期性绞痛 消化道出血症状 3.胆管炎性狭窄 4.胆源性肝脓肿 胆道肿瘤 1.胆囊息肉 2.胆囊癌 3.胆管癌 谢谢!