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解剖生理概要 ： 骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对 肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 1、胸廓 胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组 成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连 、前端为肋软骨。 第17肋与胸骨直接相连真肋； 第810肋与上肋软骨相连假肋； 11、12肋前游离浮肋。 胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维 持正常呼吸循环功能。 2、胸膜及胸膜腔 胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸 膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角， 是胸腔最低的位置。 胸膜腔的生理特点： 密闭性：与外界不相通。 独立性：两侧互不相通。 胸膜腔负压： 吸气时，810CmH2O 呼气时，35CmH2O 大气与肺泡气之间的压力差是肺通气 的直接动力，呼吸肌收缩舒张引起的 呼吸运动是肺通气的原动力 胸膜腔的密闭性和负压是保证肺 正常呼吸功能的重要条件；同时 胸腔负压也促使静脉血、淋巴液 向心回流。如果胸膜腔的负压和 密闭性遭受破坏，就必定会导致 呼吸循环障碍。 3、胸内脏器 两侧胸膜腔内有肺脏 两侧胸膜腔内是纵膈，纵膈中间有心脏 、大血管、气管、食管。 概论 分类： a、根据全层胸壁包括胸膜是否穿破 ，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性 和开放性两大类。B、根据损伤暴利性质 包括钝性伤和穿透伤。 闭合性（钝性）损伤：多由暴力挤压、 冲撞或钝器碰击所引起。 开放性（穿透）损伤：因利器刀锥或火 器弹片等穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的 多发性损伤的统称。（闭合性或开放性 ） 病因 ： 利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。 暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成 。 冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气 浪冲撞胸部所造成的损伤。 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部 。 病理： 胸壁：软组织挫伤、肋骨、胸骨骨折； 内脏：肺气胸 血管血胸 心脏心包腔积血 静脉压：创伤性窒息 冲击波：肺爆震伤 临床表现 1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。 （肋骨骨折为甚） 2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支 气管分泌物增加所致。 3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。 4、休克： 原因： · 胸痛、肺受压迫、呼吸道阻塞、水肿 。 · 胸内大出血 · 大量气胸 （包括开放性气胸） 压迫 纵 膈，纵隔摆动大血管扭曲致回心血量减 少； · 严重损伤，刺激胸膜、肺门神经使中 枢调节失常，称为胸膜肺休克。 · 心包 内出血、压迫心脏，回心血量减 少。 5、局部体征： 视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼 吸等； 触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔 移位等； 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等 。 诊断 1、体检： 注意神志、BP、P、R、有无其它部 位损伤。 注意伤口是否与胸腔相通。 呼吸动度是否对称，胸廓有无挤压 痛。 有无气管移位、血胸、气胸等。 2、X线检查：通过X线检查可明确 有无肋骨骨折、气 胸，血胸，纵膈的 位置、 膈肌的动度。 3、胸腔穿刺： 气胸穿刺：患侧锁骨中线第二肋 间隙。 血胸穿刺：患侧腋中线到腋后线 第六、七肋间隙。 预防 加强宣教，尤其避免酒后驾车，减少损伤。 治疗 伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者 清创缝合，战伤者延期（4-7d）后缝合； 轻伤：固定胸廓、镇痛； 血气胸：穿刺抽吸或闭式引流； 胸壁软化：局部加压包扎； 其他：吸氧、保持呼吸道通畅、抗休克、输液 、输血等。 剖胸探查指征： 胸膜腔内进行性出血； 经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困 难，提示广泛肺裂伤或气管、支气管断裂； 心脏及大血管损伤； 胸腹联合伤（包括膈肌损伤）； 胸内存留较大的异物； 食管破裂； 胸壁大块缺损。 肋骨骨折 （Rib Fracture） 肋骨骨折是最常见的胸部损伤 。以第47肋多见，可单根或多根肋 骨骨折；同一根肋骨可发生一处或 多处骨折。老年人因骨质疏松较易 发生，恶性肿瘤因转移致病理性骨 折。 病因 直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。 病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。 病理生理 1、骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮 下气肿、血痰、咯血等。 2、骨折断端刺破肋间血管血胸 换气 缺氧、CO2蓄积呼衰 3、多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸) 纵隔摆 动 静脉回流循环衰竭 临床表现 症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动 时加剧。可有呼吸及循环障碍。 体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦 感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者 可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、 血胸等并发症表现。 胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。 多发肋骨骨折X线 肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸 连枷胸X线 肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸 连枷胸CT 治疗 1、闭合性单处肋骨骨折： 重点是止痛、固定胸廓 和防治并发症。 固定：大号伤膏药或宽胶布 敷贴局部胸廓2-3W，有止痛 效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。 2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能 衰竭。 胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。 胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅 者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼 吸。 胸壁反常呼吸运动的局部处理：首先应 控制反常呼吸。 包扎固定法：现场或较小范围者。 牵引固定法： 大块胸壁软化或 包扎固定无效者。 内固定法： 错位较大、病情严重者。 机械正压辅助呼吸。 胸壁牵引支架 胸部护板 术前 术后 术 前 术 后 3、开放性肋骨骨折： 清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流 ，抗感染。 损伤性气胸 （Traumatic Pneumothorax） 定义： 胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。 病理： 肺组织、支气管破裂 空气逸入胸膜腔 ； 胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入 胸膜腔。 分类： 闭合性、开放性、张力性。 一、闭合性气胸 （Close Pnrumothorax） 病因病理： 肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸 膜腔 伤侧负压 肺萎陷 临床表现： 小量气胸：肺萎陷30%者可无症状； 大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健 侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失 。 X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。 治疗 ： 小量气胸： 不需治疗，可于12周自行吸收； 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预 防感染。 二、开放性气胸 （Open Pneuthorax ） 病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口 ，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以 致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形 成开放性气胸。 病理生理 ： 伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩 张受限 吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动 呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧 纵隔扑动 ： 临床表现 ： 症状：气促、呼吸困难、发绀、休克； 体征：胸部吸吮伤口：呼吸时可听见空 气进出伤口的吹风声（或吸吮样声音） 、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、 气管纵隔向健侧移位。 X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心 脏等纵隔移位。 急救处理： 迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进 一步处理。 进一步处理： 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠 正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者， 应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复 损伤。 术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽 排痰和早期活动。 胸膜腔闭式引流术 ： 适应症： 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气 胸； 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者。 需使用机械通气或人工通气的气胸或血 气胸者。 拔管后气、血胸复发者。 剖胸手术。 方法： 定位： 液体腋中线或腋后线第67肋间； 气体锁骨中线第2肋间。 插管方法： 水封瓶： 观察与拔管： 水柱停止波动、无液体或气体排出， X线检查肺复张良好时可拔管。 于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用 敷料固定。 三、张力性气胸 （High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax） 病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成 活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口 排出 腔内积气 压力 伤 侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循 环功能严重障碍及皮下气肿。 临床表现 ： 症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀 、烦躁不安、昏迷、窒息感； 体征： 视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮 下气肿、呼吸幅度； 触气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩伤侧高度鼓音； 听呼吸音消失。 X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气 管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。 胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可 好转，但不久又见加重。 急救处理 ： 立即排气、降低胸膜腔内压力。 方法： 急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋 间穿刺排气减压。 转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气 、或连胶管接水封瓶。 正规处理 ： 在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接 水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引 装置排气，促进肺复张。使用抗生素预 防感染。 拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可 拔除引流管。 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖 胸探查术，修补裂口。 损伤性血胸 （ Traumatic Hemothorax） 病因病理 ： 胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破 裂，心脏、大血管破裂。 出血来源： 1、肺组织破裂出血，量小、多可自 行止 血。 2、肋间血管或胸廓内A出血，量大不易自 止。可造成失血性休克。 3、心脏、大血管破裂，出血迅猛，往往短 期内死亡。 4、胸腹联合伤出血，可来自腹腔脏器或膈 肌血管 呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位 血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸 临床表现 ： 小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示 肋膈角变钝或消失； 中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）： 失血征：脉快、气促、血压等休克征； 积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊 音、心界健移、呼吸音减弱或消失； X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位； 并气胸者可见液平面。 胸穿：抽出不凝血液可确诊。 左侧血胸X线 血胸CT片 更重要的是判断有无进行性血胸及 血胸是否继发感染。 进行性血胸： 脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补 液后，血压不升或升高后又迅速下降。 胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续 胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。 闭式引流血量 200ml /h 连续3小时。 重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低 。 血胸并感染： 寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数； 胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常 500：1）、细菌培养（+）。 治疗 ： 1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应 早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔 闭式引流可观察有无活动性出血。 2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。 3、凝固性血胸：出血停止后数日（2-3d）内剖胸， 清除积血、血块和纤维蛋白膜，防止感染和机化 ； 机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥 除纤维组织，使肺复张；（ 3周过后手术）。 4、血胸并感染：按脓胸处理，加强抗生素使用。 电视胸腔镜 凝固性血胸、感染性血胸处理 创伤小、疗效好、住院时间短、费用低 创伤性窒息 病因病理 ： 创伤性窒息由严重 挤压伤所致。 在胸部或上腹部挤 压瞬间伤者声门突然紧闭， 肺内和气道内空气不能外溢， 胸膜腔内压力骤升，使 静脉血流逆流至上半身， 引起面、颈、肩和上胸 部毛细血管破裂形成点 状出血。 临床表现 ： 头颈部、面部、上胸部瘀斑和出血点 ，结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻 和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、 视力障碍，严重者可有昏迷、窒息、心 搏骤停。 治疗 ： 皮下瘀斑和出血点可自行恢复， 呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水 治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤 作相应处理。 肺损伤 分类： 肺裂伤 肺挫伤 肺爆震伤 病理生理 钝性暴力肺和血管组织损伤cp通透 性增加炎性cell沉积、炎性介质释放 间质和肺泡水肿换气障碍低氧血症 。 临床表现 呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗 音，低氧血症。 X线表现：肺内血肿表现为肺内圆形或椭 圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴 影。肺挫伤边线为斑片状浸润影。 治疗原则 1、及时处理合并伤；2、保持呼吸道通 畅；3、吸氧；4、限制晶体液；5、肾上 腺皮质激素；6、机械通气。 肺爆震伤 病因病理 ： 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸 部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压 波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺 毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、 肺组织广泛渗出致肺水肿。 严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空 气栓塞等。 临床表现 ： 肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者 可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。 脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚 至昏迷。 X线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积 液征。 治疗 ： 吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺 功能不全者予机械辅助呼吸； 合并其他损伤者作相应处理。 心脏损伤 钝性心脏损伤： 穿透性心脏损伤： 心肌挫伤 急性心包填塞 心包损伤、心脏脱出 穿透性心脏破裂 急性心包填塞 冠状动脉损伤 外伤性室间隔穿孔 冠状A、V瘘 外伤性瓣膜损伤 外伤性室壁瘤 分类： 一、钝性心脏损伤 临床表现： 症状体征：轻者无症状；重者有心前区疼 痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩 擦音； EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心动 过速、早搏等； 实验室：CPK-MB、LDH等； 超声心动图：心脏结构功能改变。 治疗 ： 卧床休息、吸氧、心电监护、对症治 疗等。 二、穿透性心脏损伤 临床表现： 心脏和心包破裂者：大出血、失血性休克。 心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者： 心包压塞 急性循环衰竭。 心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、 脉快、血压、静脉压。 贝克三联征： 静脉压升高； 心搏微弱、心音遥远、脉压小； 动脉压降低。 病理生理 腔内少量血液100ml-200mi 心包腔压 力压迫心房和腔静脉限制心室舒 张 心房、心室压力阶差 心包压塞 回心血量、心排出量 静脉压 1.47KPa(15cmH2O) 动脉压 急性 循环衰竭 诊断要点 胸部伤口位于心脏体表投影区域或附近。 伤后时间短。 贝克三联征、失血性休克、大量血胸。 治疗 立即手术抢救。如有心包压塞，先行心包穿 刺减压。 冠脉小支出血缝扎;左前降支或 其他主支体外循环下缝扎术+冠脉搭桥术 。 膈肌损伤 分类 穿透性膈肌损伤 钝性膈肌损伤 定义： 胸（腹）部开放性或闭合性损伤 又合并腹（胸）腔内脏损伤和（或 ）膈肌破裂，称为胸腹（腹胸）联 合伤。 临床表现： 多有腹痛、呕吐、 脉快、血压下降； 腹部有压痛、腹胀、 腹肌紧张、肝浊音上 界升高、腹部转移性 浊音等； X线见膈下积气或 膈疝征。 膈疝 膈疝 治疗： 先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流， 改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度 决定先剖胸还是先剖腹，同时修补膈肌 ，必要时行胸腹联合切口进行手术 思考题 1、胸壁软化的病理生理 2、各型气胸的急救处理