1、科室：姓名：床号：住院号：本量表考察四个主要领域的功能：请评定病人过去一个月 内的功能水平)无轻中度明显严重非常严重:对社会有益的活动，包括工作和学习:个人关系和社会关系自我照料扰乱及攻击行为a-c方面的严重程度:d方面的严重程度:1. 无；2. 轻，只有非常了解受试者的人知道；3. 中度，该困难对于每个人都显而易见，但是按照其社 会文化背景、年龄、性别和受教育水平，该困难未明显干 扰其在该领域发挥作用的能力；4. 明显，其困难严重干扰在领域的功能；但是没有专业 人员或社会的帮助，受试者仍然能够做一些事情，尽管做 得不充分或只是偶尔能做；若得到他人帮助，受试者可达 到以前的功能水平；5. 严重
2、若没有专业人员的帮助，其困难使被评定人无法进行该领域的任何功能，或者导致受试者产生破坏性作用，但是没有生存危险；6. 非常严重，这种程度的损害和困难使受试者面临生命 危险。1. 无；2. 轻，相当于轻度无礼，不爱交际，或 发牢骚；3. 中度，例如说话声音过大，或与他人 说话时显得过于近乎，或进食的方式不符 合社交礼仪；4. 明显，当众侮辱他人，损坏物品，经 常岀现在社交场合不适宜、但是不构成危 险的行为（当众脱光衣服或小便）；5. 严重，经常有言语威胁或经常有身体 攻击，没有造成严重伤害的意图或可能 性；6. 非常严重，定义为经常的攻击行为， 其目的是或者很可能导致严重伤害。100-9190
3、81全部四个领域的功能均优异。受试者因良好的品质而得到高度评价，能够充分地应 对生活问题，参与广泛的举活动；全部四个领域的功能良好，只有常见的问题和困难；80-71a-c70-61a-c60-5150-41a-ca-c领域中一个或多个存在轻度困难；领域中的一个或多个存在中度但不明显的困难，或者在d领域存在轻度困难；领域之一存在明显的困难，或者d领域存在中度困难；领域中的两个或三个存在明显的困难，或者一个领域存在严重困难，d领域存在40-3130-2120-1110-1或不存在中度困难； a-c领域中之一存在严重的困难且至少一项存在明显困难，或者 难； a-c领域中有两个存在严重的困难，或者在d领域存在严重困难，的损害； 所有a-d领域均存在严重困难， 或者d领域存在非常严重的困难， 领域的损害。若病人对外界刺激有反应，建议评分为 分为15- 11； 基本功能缺乏自主性，伴有极端的行为，但是没有生命危险（评分6 - 10），或有生命危险，如因营养不良、脱水、感染或不能识别明显危险的环境引起的死亡危险（评分 5 1）。d领域存在明显困伴或不伴a-c领域伴或不伴整个a-c20- 16;若没有反应，建议评PSP总分：签名：日期：
