个人和社会功能量表工作表.doc
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1、科室:姓名:床号:住院号:本量表考察四个主要领域的功能:请评定病人过去一个月 内的功能水平)无轻中度明显严重非常严重:对社会有益的活动,包括工作和学习:个人关系和社会关系自我照料扰乱及攻击行为a-c方面的严重程度:d方面的严重程度:1. 无;2. 轻,只有非常了解受试者的人知道;3. 中度,该困难对于每个人都显而易见,但是按照其社 会文化背景、年龄、性别和受教育水平,该困难未明显干 扰其在该领域发挥作用的能力;4. 明显,其困难严重干扰在领域的功能;但是没有专业 人员或社会的帮助,受试者仍然能够做一些事情,尽管做 得不充分或只是偶尔能做;若得到他人帮助,受试者可达 到以前的功能水平;5. 严重
2、若没有专业人员的帮助,其困难使被评定人无法进行该领域的任何功能,或者导致受试者产生破坏性作用,但是没有生存危险;6. 非常严重,这种程度的损害和困难使受试者面临生命 危险。1. 无;2. 轻,相当于轻度无礼,不爱交际,或 发牢骚;3. 中度,例如说话声音过大,或与他人 说话时显得过于近乎,或进食的方式不符 合社交礼仪;4. 明显,当众侮辱他人,损坏物品,经 常岀现在社交场合不适宜、但是不构成危 险的行为(当众脱光衣服或小便);5. 严重,经常有言语威胁或经常有身体 攻击,没有造成严重伤害的意图或可能 性;6. 非常严重,定义为经常的攻击行为, 其目的是或者很可能导致严重伤害。100-9190
3、81全部四个领域的功能均优异。受试者因良好的品质而得到高度评价,能够充分地应 对生活问题,参与广泛的举活动;全部四个领域的功能良好,只有常见的问题和困难;80-71a-c70-61a-c60-5150-41a-ca-c领域中一个或多个存在轻度困难;领域中的一个或多个存在中度但不明显的困难,或者在d领域存在轻度困难;领域之一存在明显的困难,或者d领域存在中度困难;领域中的两个或三个存在明显的困难,或者一个领域存在严重困难,d领域存在40-3130-2120-1110-1或不存在中度困难; a-c领域中之一存在严重的困难且至少一项存在明显困难,或者 难; a-c领域中有两个存在严重的困难,或者在d领域存在严重困难,的损害; 所有a-d领域均存在严重困难, 或者d领域存在非常严重的困难, 领域的损害。若病人对外界刺激有反应,建议评分为 分为15- 11; 基本功能缺乏自主性,伴有极端的行为,但是没有生命危险(评分6 - 10),或有生命危险,如因营养不良、脱水、感染或不能识别明显危险的环境引起的死亡危险(评分 5 1)。d领域存在明显困伴或不伴a-c领域伴或不伴整个a-c20- 16;若没有反应,建议评PSP总分:签名:日期:
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