经颅多普勒超声微栓子信号的研究进展.pdf

性进展。而且，通过它抑制成纤维细胞增殖，也能解 释S P 病人纤维化限制性进展。 5 参考文献 1 何凤生，王世俊，任引津，等中华职业医学北京：人民卫生出版社 1 9 9 9 8 1 3 2D r i s c o l lK E ，H J i s s i n 8J M ，L a y t a r tM J ，e la 1 D i f f e r e n t i a l e f f e c t so fm i n e r a l d u s to nt h ei nv i t r oa c t i v a t i o no f a l v e o l a rm a c r o p h a g ee i c o z a n o i da n d e y t o k i n er e l e a s e T o x i c o lI nV i t r o ，1 9 9 0 ，4 ：2 8 4 3D u b o i sC M ，B i s s o n n e t t eE ，R o l a - P l e s z c z y n s k iM A s b e s t o s f i b e r sa n d s i l i c ap a r t i c l e ss t i m u l a t er a ta l v e o l a rm a c m p h a g e st or e l e a s et u m o r n e c r o s i sf a c t o r a u t o r e g u l a t o r y r a l eo fl e u k o t r i e n eB 4 A mR e vR e s p i r D i s ，1 9 8 9 ，1 3 9 ：1 2 5 7 4C o s s e tP ，I 脚晦a 玎eP 。V a n h 6 eD ，e ta 1 P r o d u c t i o no f i u m o u rn e c r o s i sf a c - t o r - a l p h aa n di n t e r l e u k i n - 6b yh u m a na l v e o l a rm a c m p h a g e se x p o s e d t oi nv i t r oc o a lm i n ed u s t A mJR e s p i rC e l lM o lB i o l ，1 9 9 1 5 ：4 3 1 5P i g u e tP F ，C o l l a r tM A G r a uC E ，e ta 1 R e q u i r e m e n to ft u m o rn e c r o s i s f a c t o r f o rd e v e l o p m o n t o fs i l i c a i n d u c e dp u l m o n a r yf i b r o s i s N a t u r e ， 1 9 9 0 ，3 4 4 ：2 4 5 6D r i s c o l lK E ，H a s s e n b e i nD G ，C a r t e rJ ，e la 1 M a c r o p h a g e i n f l a m m a t o r y p r o t e i n s 1a n d2 ：e x p r e s s i o nb yr a ta l v e o t a r m a c m p h a g e s j i b m b l a s t s a n de p i t h e l i a lc e l l s i nr a f l u n ga f t e rm i n e r a ld u s te x p o s u r e A mJ R e s p i rC e l lM o lB i d 1 9 9 3 8 ：3 1 1 7R a k e s hW L , K u m a rR K ，0 G r a d yR , e la 1 R o l e o fl y m p h e c y t e si ns i l i c o - s i s ：r e g u l a t i o no fs e c r e t i o no fm a c r o p h a g e d e r i v e dm i t o g e n i ca c t i v i t y f o rf i b m b l a s t s I n tJE x pP a t h o l ，1 9 9 2 ，7 3 ：7 9 3 江西医药2 0 0 8 年第4 3 卷第6 期 8B r o d yA R ，B o n n e tJ C ，B a d g e rA R e c o m b i n a n ti n t e f f e m n - g a m m ar e d u c e sP D G F - i n d u c e dl u n gf i b r o b l a s tg r o w t hb u ts t i m u l a t e sP D G F p r o d u c t i o nb ya l v e o l a r m a c r o p b a g e si nv i t r o C h e s t 。1 9 9 3 ，1 0 3 ：1 2 1 9K a l t e rV G ，B r o d yA R S e c r e t i o no fT G F - 1 3b yr a ta l v e o l a r m a c r o p h a g e s a n dc h a r a c t e r i z a t i o no fr e c e p t o r sf o rT G F Bo nr a t l u n gf i b r o b l a s t s C y t o k i n e ，1 9 8 9 ，l ：7 6 ( A b s t r a c t ) 1 0B r o e k e l m a n nT J ，L i m p e rA H ，C o l b y ' IV ，M c D o n a l dJ A T r a n s f o r m i n g g r o w t hf a c t o r - 1 3 1i sp r e s e n ta ts i t e so fe x t r a c e l l u l a r m a t r i xg c n ee x - p r e s s i o ni nh u m a np u l m o n a r y f i b r o s i s P r o cN a t lA c a dS e iU S A 1 9 9 l 。 8 8 ：6 6 4 2 1 1G a m b l eJ R 。K h e w C o o d a l lY V a d a sM A T r a n s f o r m i n g g r o w t hf a c t o r - f l i n h i b i t sE - s e l e c t i ne x p r e s s i o no nh u m a n e n d o t h e l i a lc e U s JI m m u n o l 。 1 9 9 3 1 5 0 ：4 4 9 4 1 2D u b o i sC M ，R u s c e t t eF W ，P a l a s z y n s k iE W ，e ra 1 T r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r - Bi sap o t e n ti n h i b i t o ro fi n t e r l e u k i n - 1 ( I L - 1 ) r e c e p t o r e x p r e s - s i o n ：p r o p o s e dm e c h a n i s mo fi n h i b i t i o no fI L - 1a c t i o n - JE x pM e d ， 1 9 9 0 1 7 2 ：7 3 7 1 3T s u n a w a k iS , S p o mM ，D i n gA ，N a t h a nC D e a e t i v a t i o n o fm a c m p h a g e s b yt r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r - 1 3N a t u r e ，1 9 8 8 ，3 3 4 ：2 6 0 1 4M o r e l a n dL W , G o l d s m i t hK T ，R u s s e l l W J ，Y o u n gK R ，C a r v e r R I T r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r - 1 3 w i t h i nf i b r o t i e s e l e r o d e r m al u n g s A mJ M e d 1 9 9 2 ，9 2 ：6 2 8 1 5Y a m a u c h il ( ，M a r t i n e tY ，B a s s e tP , e la 1 H i 曲l e v e l so ft r a n s f o r m i n g g r o w t hf a c t o r - 1 5a l ep r e s e n ti ne p i t h e l i a l l i n i n gf l u i d o ft h en o r m a l l o w e r r e s p i r a t o r yt r a c t A mR e vR e s p i rD i s ，1 9 8 8 ，1 3 7 ：1 3 6 0 ( 收稿日期2 0 0 8 0 l 一3 0修回日期2 0 0 8 0 4 1 1 ) 经颅多普勒超声微栓子信号的研究进展 月利胜综述昊晓牧审校( 江西省人民医院神经内科，南昌，3 3 0 0 0 6 ) 关键词经颅多普勒超声：微栓子 中图分类号：R 一3 3 1 1 9 9 0 年S p e n c e r o l 等在颈内动脉剥脱术中发现 在血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒能被 经颅多普勒超声( T C D ) 检测到表现为短暂出现在 血流频谱中单方向的高强度信号一微栓子信号 ( M E S ) 。此后。这项技术经历了从早期的动物实验模 型到患者栓子检测等多个阶段T C D 微栓子检测技 术开始广泛应用于各种疾病如颈动脉剥脱术术中 及术后检测心脏换瓣术术中及术后检测，缺血性脑 血管病颈动脉粥样硬化狭窄药物疗效检测评价 等但所得结果不尽相同。近年来在栓子信号与伪信 号的鉴别上也有很大的进步提高了检出率和准确 率有助于研究栓塞的发病机制和指导临床治疗。现 将其信号研究进展综述如下： 1 微栓子监测的理论基础 超声探头发出一定声强的超声波。同时接受在 取样容积内所反射回来的回波信号。超声波遇到流 动血液中的红细胞时会发生散射而探头接收到的 仅是直接逆向返回的部分声强当血液中出现和红 细胞直径、密度不同的栓子时，栓子较红细胞体积 大。其声阻抗不同于红细胞及周围血液成分超声束 投射到栓子及红细胞表面产生反射和散射栓子在 T C D 频谱上表现为突出于背景的高强度、短暂的信 号( H I T S ) 。因此，理论上循环中的微栓子是能被T C D 检测到的。 测量栓子的基本指标有栓子持续时间( e m b o l i c d u r a t i o n ) ，栓子速度( e m b o l i c v e l o c i t y ) 及栓子信号强 度( e m b o l i ci n t e n s i t y ) 2 1 。3 个参数相互关联持续时 间越长，则信号强度越高。栓子速度与栓子体积大小 决定信号持续时间。3 个参数中，信号强度的特异性 及灵敏度最高，使用最广泛信号强度为栓子与背景 万方数据 江西医药2 0 0 8 年一箍箜鲞笙6 坦 血流多普勒频移值的相对比值。与栓子的性质、体积 大小和取样容积中血流量有关。受多普勒频率等一 些技术指标的影响。信号强度反映栓子的体积和性 质。体积越大，信号越强：空气栓子较固定栓子信号 强：血栓及粥样斑块信号较血小板栓子强：心脏源性 栓子信号强而颈动脉粥样硬化斑块产生的栓子强 度偏低。但据目前资料f 3 ' 4 l ，还不能凭信号强度鉴别栓 子大小和性质。 2 微栓子信号的特征嘲 1 9 9 5 年第9 届国际脑血流动力学会议制定了 T C D 微栓子信号的基本标志如下：( 1 ) M E S 时程短 暂通常持续时间3 0 0 m s 。这取决于栓子通过取样 容积的时间；( 2 ) 信号强度应至少高于背景血流强度 3 d B ，这与微栓子的特性有关；( 3 ) 栓子信号在血流 频谱上一般为单相的；( 4 ) 在出现视觉信号的同时。可 听到“嚓、嚓”等声响。听觉信号与所用仪器及栓子的 速度有关。 3 微栓子信号与伪信号的区别 并非所有的H I 聪均为M E S 在监测过程中探 头移动、患者咳嗽、说话甚至肌肉收缩等产生的人工 伪差均可表现为H 1 1 S 。这些人工伪差与真正的M E S 区别在于：( 1 ) 人工伪差的主要频谱较宽呈双相，甚至 双侧对称高声强部分位于信号的低频区域。听起来 象噪音；( 2 ) 1 - 述表现与探头移动、探头导线的触碰、 电干扰和患者的各种运动相符合采用多量程探头 检测时栓子通过同一血管不同的取样容积深度时 存在时间差嗍，人工伪差不随血液流动而移动n 8 1 ，无 延迟时间或无规律出现；( 3 ) 目前较为先进的方法是 利用多频超声检测在2 5 M H z 和2 0 M H z 超声同时 作用下由于两者的频率相差1 4 故其栓子的峰值 多普勒频移也会表现出1 4 的位移而人工伪差则 没有这种表现：( 4 ) M E S 的持续时间可以由取样容 积和栓子移动速度计算得到当M E S 的最小血流速 度为4 0 e n d s 取样容积时间为1 0 m m 。则最大持续时 间为2 5 m s 。伪差的持续时间远远超过2 5 m s t 9 1 。 4 微栓子监测的影响因素 4 1T C D 微栓子检测是一个耗时、耗力的过程栓子 的检出率受所用仪器、受检人群、选用参数及操作者 经验的影响。早期的研究由于信号判断标准不一。仪 器新旧不同等文献结果差异较大，尽量采用低能量 ( p o w e r ) ) 及低增益( g a i n ) 可以提高检测的重复性。对 影响栓子检测重复性的因素进行分析M a r k u s f ，0 J 认为 最重要的是栓子的d B 阈值。d B 阈值越高重复性越 好，结果越稳定。当阈值为4 d B 时，一致率为0 9 3 6 ， 阈值升至7 d B 时，一致率达到0 9 9 5 但随着d B 阈 ·6 1 7 · 值越高，灵敏度下降。阈值升至7 d B 时。灵敏度下降 5 0 。因此选定适当的d B 阈值至关重要。因此，操作 者应根据受检人群、所用仪器的不同，采用适当的 d B 阈值。并排除D o p p l e rs p e c k l e 的影响。所用d B 阈 值及操作参数应贯彻始终。并在文献中注明。以便交 流。 4 2 与栓子来源的关系：微栓子阳性率在有栓子来 源的患者高于无栓子来源的患者。国内潘晓丽【l l 】等 通过对选择缺血性卒中患者及其高危人群1 0 0 例作 为研究对象进行栓子监测，结果发现微栓子阳性发 现率1 6 ( 1 6 1 0 0 ) ，房颤组为1 6 7 ( 3 1 8 ) ：心脏瓣 膜病组1 3 3 ( 2 1 5 ) ；脑梗死组2 4 1 ( 7 2 9 ) ；短暂 性脑缺血发作组1 4 2 ( 3 2 1 ) ；颅内大血管狭窄组 5 3 ( 1 1 9 ) 。国外S e r e n n a 等f l 刁通过对1 8 2 例半球 T I A 或急性脑梗死患者在发病后平均6 9 h 进行监 测发现2 0 5 动脉源性栓子和1 7 1 有潜在心源 性栓子的患者探测到微栓子信号而起因不明的患 者仅有5 探测到。 4 3 与发病时间的关系：刘建辉【1 3 】对9 8 例颈内动脉 系统短暂性脑缺血发作( 1 r I A ) 的动脉内微栓子监测。 分别于入院第1 、2 、3 、7 、1 4 d 和出院后3 个月、半年 时作T C D 系列微栓子监测结果发现4 1 例M E S 阳 性5 7 例阴性2 组再次脑卒中的发生率相比有显著 性差异( P 7 5 ，阳性率为2 2 ； 在伴有颈动脉闭塞的患者阳性率达到3 9 。G a o 【- 司等 发现在2 1 例严重大脑中动脉狭窄患者中有1 0 例 M E S 阳性阳性率为4 8 ；2 6 例中度脑中动脉狭窄 万方数据 患者中有4 例M E S 阳性阳性率为1 5 ，二者比较 有差异( P = O 0 2 ) 。由此说明随着狭窄严重程度的增 加微栓子阳性率也在上升。 5 微栓子监测的临床应用 5 1 药物疗效观察：D r o s t e l l 9 】等采用T C D 检测评价不 同药物疗效并以栓子检出率的下降程度决定是否 进一步治疗。T C D 栓子检测可以作为评价临床疗效 和选择用药的手段。W o n g 刚认为，传统的药物疗效 评价体系虽然有效，但耗时长。花费巨大，而使用 T C D 进行微栓子检测以研究新的抗血小板因子 评估其临床疗效及正在进行的抗凝治疗方案以被 证明是对减少缺血性脑血管病发生有意义的措施 D i t t r i c h t 2 x 1 等通过对颈内动脉狭窄病人分别采取氯吡 格雷、阿司匹林联合治疗和阿司匹林单独治疗结果 发现联合治疗的 M E S - F 降明显并由此得出联合治 疗优于单独阿司匹林治疗。 5 2 预测发病：微栓子信号阳性作为临床高危因素 阎。在无症状患者中提示有活动的栓子来源；在有症 状的患者则高度提示卒中发病的可能提前发现微 栓子并加以治疗有助于减少卒中的发病率和再发 率。G a o t ，S l 等通过对1 1 4 例伴有大脑中动脉狭窄的急 性缺血性卒中进行栓子监测发现有2 5 例阳性在 随后的平均1 3 个月时间里有1 2 人再发缺血性事 件1 个月后有2 人再发此研究说明在大脑中动脉 狭窄的急性卒中病人中，在控制了年龄、性别、糖尿 病、高血压、既往卒中史、吸烟和急性期治疗等因子 后栓子的出现是对再发卒中和T I A 的唯一的预测 因子。 6 展望 微栓子监测作为一种新技术。具有无创、经济、 安全和可重复性强等优点。对鉴别微栓子的来源、数 量、判断其影响和作用有着重要的意义有理由相信 随着对微栓子的深入研究以及监测技术的不断完 善微栓子监测技术将会更广泛地应用于对缺血性 脑血管病的研究中，为卒中的临床诊断、治疗以及预 防提供有价值的依据。 7 参考文献 1S p e n c e rM P 。T h o m a sG I ，N i c h o U sS C ，e ta 1 D e t e c t i o no fm i d d l ec e r o - b r a la r t e r ye m b o l id u r i n gc a r o t i de n d a r t e r e c t o m yu s i n gt r a n s e r a n i a l d o p p l e ru l t r a s o n o g r a p h y S t r o k e ，1 9 9 0 ，2 1 ：4 1 5 2S m i t hJ L , E v a n sD H ，B e l lP ，e la 1 Ac o m p a r i s o no ff o u rm e t h o d sf o rd i s - t i n g u i s h i n gT r a n s c r a n i a lD o p p l e rs i g n a l sf r o m 群嘲，o u 8a n dp a r t i c u l a t e e m b o l i S t r o k e ，1 9 9 8 ，2 9 ：11 3 3 3R i n g e l s t e i nE B ，e ta 1 C o n s e n s u so nm i e r o e m b o l u sd e t e c t i o nb yT C D I n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u s g r o u p o nm i c r o e n b o l u sd e t e c t i o n ·S t r o k e ， 1 9 9 8 2 9 ：7 2 5 4M a r k u sH S ，B l a n dJ M , R b s eG , e ta 1 H o wg n o di si n t e r c e n t e ra g r e e m e n t 婆亘医药2 鲤8 生箜箜鲞箜鱼塑 i nt h ei d e n t i f i c a t i o n o fe m b o l i es i g n a l si nc a r o t i da r t e r yd i s e a s e ? S t r o k e ，1 9 9 6 ，2 7 ：1 2 4 9 5C o n s e n s u sC o m n f i t e eo ft h eN i n t hI n t e m a t i o n a lC e r e b r a lH e m o d y n a m i cS y m p o s i u m B a s i ci d e n t i f i c a t i o nc r i t e r i ao fd o p p l e rm i c r o e m b o l - i es i g n a l s S t r o k e 1 9 9 5 。2 6 ：11 2 3 6S I i w k aU ，L i n g n a uA ，S t o h l m a n nW D e ta 1 P r e v a l e n c ea n dt i m e c o u r s eo fm i c r o e m b o l i cs i g n a l si n p a t i e n t sw i t ha c u t es t r o k e A p r o s p e c t i v es t u d y S t r o k e ，1 9 9 7 ，2 8 ：3 5 8 7S l i w k aU ，L i n g n a u A ，S t o h l m a n nW D 。e ta 1 P r e v a l e n c ea n dt i m e c o u r O fm i c r e e m b o l i cs i g n a l si n p a t i e n t s w i t ha c u t es t r o k e A p r o s p e c t i v eS t u d y S t r o k e 。1 9 9 7 。2 8 ：3 5 8 8S p e n c e rM P ，T h o r n G I ，N i c h o l l sS C ，e ta 1 D e t e c t i o no fm i d d l ec e r e b r a la r t e r ye m b o l id u r i n gc a r o t i de n d a r t e r e e t o m yu s i n gt r a n s c r a n i a l D o p p l e ru l t r a s o n o g r a p h y S t r o k e ，1 9 9 0 ，2 1 ：4 1 5 9 高山，黄家星经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用北京：中国 协和医科大学出版社2 0 0 4 3 3 3 1 0M a r k u s H S ，T e g e l e rC H E x p e r i m e n t a la s p e c t so fh i g l l - i n t e n s i t y t r a n s i e n ts i g n a l si nt h ed e t e c t i o no fe m b o l i J o u r n a lo fC l i n i c a lU l t r a - s o u n d ，1 9 9 5 ，2 3 ( 2 ) ：8 1 1 1 潘晓丽脑动脉微栓子监测技术的临床应用研究进展中国医科 大学学报2 0 0 5 3 4 ( 2 ) ：1 7 3 1 2S e r e n n aJ ，S n g u r aJ ，C a s t e l l a n o sM ，e ta 1 M i c r o e m b o l i cs i g n a lm o n i t o t i n gi nh e m i s p h e r i ca c u t ei s c h e m i cs t r e k e ：ap r o s p e c t i v es t u d y C e r e · b r o v a sD i s 2 0 0 0 1 0 ：4 0 3 1 3 刘建辉T C D 监测颈内动脉系统T I A 的脑动脉内微栓子卒中与 神经疾病，2 0 0 6 ，1 3 f 2 ) ：1 1 7 1 4E l i c k eB M ，L o r e n t zJ V ，P a I l l u sW E m b o l u sd e t e c t i o ni nd i f f e r o n td e - g r o e so fc a r o t i dd i s e a s e N e u r o lR e s ，1 9 9 5 ，1 7 ( 3 ) ：1 8 1 1 5W i l h e mC R ，r i s t i e hJ ，e ta 1 M e a s u r o m e n to fh e m o s t a t i ci n d e x e si n c o n j u n c t i o nw i t ht r a n s c r a n i a ls o p p i e rs o n n g r a p h yi np a t i e n t sw i t h v e n t r i e u l a ra s s i s td e v i c e s S t r o k e 1 9 9 9 3 0 ：2 5 5 4 1 6S l i w k aU 。L i n g n a uA , S t o I l l 姐nW D , e ta 1 P r e v a l e n c ea n dt i m ec o u o fm i c r o e m b o l i cs i g n a l si np a t i e n t sw i t ha c u t es t r o k e S t r o k e ，1 9 9 7 ， 2 8 ：3 5 8 1 7E i c k eB M ，e l ：a 1 S e r i a lt r a n s c r a n i a l s o p p i e rm o n i t o r i n ga f t e rt r a i l · s i e n ti s c h e m i ca t t a c k J o u r n a lo fN e u r o i m a g i n g ，1 9 9 6 ，6 ( 3 ) ：1 7 4 1 8G a cS , W o n gK S ，H a n s b e r gT ，I J a mW W ，D m s t eD W ，R i n g e l s t e i nE B M i c r o e m b o l i es i 殍1 a lp r e d i c t sr o c u n - e n tc e r e b r a li s c h e m i ce v e n t si na - c u t es t r o k ep a t i e n t sw i t hm i d d l ec e r e b r a l a r t e r y s t e n e s i s S t r o k e ， 2 0 0 4 ，3 5 ( 1 2 ) ：2 8 3 2 1 9D r o s t eD W ，e ta 1 B i g a t e dt r a n s c r a n i a lD o p p l e rf o rt h ed e t e c t i o no f c l i n i c a l l y s i l e n tc i r c u l a t i n ge m b o l ii nn o r m a lp e r s o n sa n dp a t i e n t s w i t hp r o s t h e t i cc a r d i a cv a l v e s S t r o k e ，2 0 0 2 ，2 8f 3 ) ：5 8 8 2 0W o n gK S I st h em e a s u r e m e n to fc e r e b r a lm i c r o e m b o l i cs i g n a l sa g o o ds u r r o g a t em a r k e rf o re v a l u a t i n gt h ee f f i c a c yo fa n t i p l a t c l e la - g e n t si nt h ep r e v e n t i o no fs t r o k e ? E u r o p e a nJ o u r n a lo fM e d i c a lR e - s e a r c h 。2 0 0 5 5 3 ：1 3 2 2 1D i t t r i e hR ，R i t t e rM A ，K a p sM ，S i e b l e rM ，e la 1 E v a l u a t ea n t i p l a t e l e ld - f i c a c y ：s i g n a la n a l y s i sa n dq u a l i t yc o n t r o lm e c h a n i s m si nt h eC A R E S S 俩a 1 S t r o k e , 2 0 0 6 ，3 7 ( 4 1 ：1 0 6 5 2 2B a b i k i a nV L H y d eC , P e c h a yV ，e la 1 C l i n i c a lc o r r e l a t e so fh J i g l I i n - t e n s i t yt r a n s i e n ts i g n a l sd e t e c t e do nt r a n s c r a n i a lD o p p l e rs e n o g r a p h y i np a t i e n tw i t hc e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e S t r o k e ，1 9 9 4 ，2 5 ：1 5 7 0 ( 收稿日期2 0 0 8 - - 0 3 0 3修回日期2 0 0 8 - 0 4 - - 0 3 ) 万方数据