1、推动嘉兴医养融合发展的调查与思索嘉兴市是浙江省老龄化程度最高的地市，近年来人口老龄化问题日趋严 峻，不仅受到社会普遍关注，而且更是影响将来发展。推动医疗卫生和养老 服务的融合发展，既是主动应对人口老龄化趋势的重要举措，也是发展养老 服务业和健康服务业的重要任务，更是提升老年人生活质量，实现老有所 养、老有所医的必要条件。为深化了解嘉兴推动医养融合发展的状况，嘉兴 第26期中青班第6调研组，走访相关部门、镇(街道)，实地察看部分养 老机构和医疗机构，并借与南通联合办班之际考察了南通市的医养融合工 作，据此形成该调研报告。一、推动医养融合发展的必要性随着嘉兴人口老龄化程度的加快，老年人对医疗护理的
2、需求与日俱增,变 更养老服务和医疗服务互不连接的现状,走“医养融合”之路成为养老模式的 必定选择。(-)人口老龄化形势严峻。国际上通常认为，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的 10%或65岁以上老年人口占人口总数的7% ,即意味着这个国家或地区已 处于老龄化社会。长期支配生育导致人口诞生率持续下降；经济社会进步导 致的老年人预期寿命延长，中国人口老龄化程度不断加深是社会发展的必定 趋势。资料表明，2000年中国已经进入了老龄化社会。截止2013年底， 我国60岁及以上老年人口已达2.02亿人，占总人口的14.9% ,到2025年, 老年人口总数将超过3亿,平均每年增加1000万。我
3、国的人口老龄化有如 下三个主要特征：一是“未富先老”。发达国家进入老龄化社会时,人均国内生产总值一般都 在5000-10000美元以上。而2000年我国进入人口老龄化时人均国内生产 总值刚超过1000美元,应对人口老龄化的经济实力还比较薄弱。二是“未备 而老”。我国养老保障和养老服务体系发展滞后，养老服务市场供应缺口巨 大。依据报道,2012年中国大约有3.8万家养老院供应390万张床位 每1000 个老年人只有20.5张床位,远远低于发达国家平均50-70张床位水平。三是 “孤独终老”。据统计,我国城市空巢老人比例达到49.7% ,农村达至U 38.3%。 0-30岁的独生子女人口达到1.5
4、8亿,占同龄人口的29.3%。老龄化与少子化、 空巢化、残疾化和无偶化结合在一起,导致了一些老年人的老无所依、老难 所养的严峻局面。嘉兴老龄化问题尤为突出，早在1988年就提前全国12年进入老龄化社 会。2013年底，嘉兴市有60岁以上老年人77.07万人，占全市人口的 22.28% ,失能半失能者达4.37万人，占老年人口的5.67%。预料到2015 年，全市老龄人口占25% ,其中80岁以上高龄老人12.7万人，占老年人 口的14.7%。目前嘉兴老龄化程度居浙江省首位，并呈现出老年人口基数 大、增速快、高龄化等特点。（二）传统的家庭照料功能大幅度减弱。受支配生育、人口迁移流淌和老少分居等因
5、素的影响,自1982年以来我 国平均家庭户规模持续小型化,从平均每个家庭户4.41人削减到2010年的 3. 10人，老年人与成人子女居住在一起的比例不断降低。我国城市空巢老 人比例接近50% ,意味着很多老年人难以得到家庭的刚好照料。今年10月， 南湖区菱香坊社区一对空巢老人因独子长时无暇回家照看，导致发生双双离 世的悲剧。即使老年人与子女居住在一起,但由于子女须要应付众多来自学 习和工作等方面的社会性压力和抚养下一代的教化压力,也无暇顾及老年人 的生活照料、情感沟通和社会参与等方面的需求,尤其对残障老年人、慢性 病老年人、易发病老年人和绝症晚期老年人的医疗、护理、康复和临终关怀 等特殊需求
6、更是无能为力。在家庭照料功能大幅度减弱的背景下,如何承接 家庭溢出的养老功能,则是目前亟待解决的养老难题。（三）养老机构难以满意入住老年人的医护需求。大部分养老机构只供 应日常生活照料服务，无法满意入住老人对医疗的需求。嘉兴市共有养老机 构106家，总床位24356张，每千名老年人拥有床位数31.6张。但其中63 家养老机构未设立医务室。失能、失智老年人是最须要养老服务的群体,但 由于养老机构的风险规避和难以供应专业的医疗护理服务,导致养老机构的 覆盖人群出现结构性缺陷,即基本生活能够自理的老年人受到欢迎，而失能、 失智老年人经常难以得到有效护理。（四）大型医院难以供应长期养老服务。大型医院主
7、要关注病症的救治, 对老年人无法供应细致的生活护理,更无法满意老年人的精神、文化等需求。 医院里不能进行长期的养老，但本应出院的老年人趋于风险最小化的行为选 择,坚持留在医院,频繁“押床”，既影响优质医疗资源的运用效率，也增加患 者的就医负担和就医难度。据调查 嘉兴市级医疗机构共有370张康复床位， 床位运用率超过Ioo% ,已满负荷运转。其实老年患者渴望的不是床位，而 是优质的医疗护理资源。这加剧了大型医院医疗资源的紧缺,使得很多老年 人的真正需求得不到满意,医院应有的治疗功能没有得到充分发挥,医疗资源 也未得到有效利用。（五）中小型医疗机构资源闲置。在大型医院病床惊慌的同时,一些二级 以下
8、的中小型医疗机构的床位运用率偏低,大部分医疗资源闲置。2013年嘉 兴市本级基层医疗机构总开放床位数921张，床位运用率63.33% O依据 卫生部统统计数据显示,2013年111月,我国一级医院和社区卫生服务 中心的床位运用率分别为63. 9%和58. 6%o 一些民办医院的床位运用率 还不足10%o如何充分利用闲置的医疗资源是中小型医疗机构和民办医院 发展面临的普遍问题。二、嘉兴市医养融合的主要模式医养融合是以基本养老服务为基础，在做好老年人生活照料、精神安慰等 服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等 医疗服务质量的一种服务方式。医养融合既体现在为居家社区养老的
9、老年人, 包括为健康老年人供应健康管理等公共卫生服务，也包括养老机构和医疗 机构紧密合作，为入住的老年人，特殊是慢性病老人、易复发病老人、大病 复原期老人、残障老人以及绝症晚期老人供应给老和医疗服务的模式。从医 疗与养老服务关系看，医养融合将老年人健康医疗服务放在更加重要的位 置，本质是养老服务的充溢和提高。近年来，我市通过政府试点、机构探究、社会协作等方式推动医养融合发 展，并探究创新多种医养融合模式，主要有以下几种模式：1、“专业护理”模式，即设立护理专科医院及医疗卫朝气构为老人供应医 疗养老服务。医疗机构依托自身医疗资源，主要为失能半失能老人中的患病 群体供应护理服务，成为集医疗、护理、
10、康复为一体的医养融合养老机构。 如嘉兴常春膝老年医院于2014年6月开工建设，利用嘉兴市第一医院医疗 资源，投资2亿元新建老年专科医院，床位600张。浙江雅达国际康复医 院于2012年12月开工建设，投资8亿元，建设床位348张。秀洲区新安 老年护理之家即将开工建设；秀湖恩慈护理院已试营业；海盐、海宁和桐乡 等地，利用医院或搬迁后的房产引进社会力气举办护理型养老机构，其中海 宁颐康养护院已投入试营业。以上护理专科医院及综合医院中的康复床位针 对不同类型的患病老人实施特性化养老服务。2、“整体融合”模式，即由单一机构为老人供应医疗养老服务。分两种状 况：一是养老机构内设医疗卫生设施开展医养融合服
11、务。养老机构结合自身 需求，在机构内设立卫生室、医务室等卫生设施，配备必要的非处方药、医 疗器械、康复器具等为老人服务。如嘉兴湘家荡颐养中心等机构聘请具有职 业资格的医师、护士供应基本的医疗护理服务。二是具备养老功能的医疗机 构开展医养融合服务。如嘉兴经济技术开发区塘汇街道于2007年起先探究 医养融合，街道养老中心设在街道卫生院的一幢康复楼内，两个单位是两块 牌子、一套管理班子，养老老人和患病住院老人混住在康复楼内。医护人员 依据老年人疾病状况和生活实力的评估，对符合住院标准的老人列入“住院 状态”，对康复期和病情稳定期病人转为养老院的“养息 状态”，为患病老 人供应专业化的医疗护理和生活照
12、料服务，称之为“集生活照料、医疗护理、 康复服务、临终关怀为一体”的模式。3、“联合运行”模式，即养老机构与医疗机构开展合作为老人供应医疗养 老服务。如作为嘉兴市老城区的南湖区解放街道，有户籍人口 22694人， 其中老年人6196人，老年人占比达到27.3% ,大大高于嘉兴市平均水平。 该街道于2011年起先探究医养融合工作，街道养老中心与社区卫生服务中 心就近建设，独立管理，建立双向转诊机制，整合养老和医疗两方面资源。 社区卫生服务中心担当养老中心中老年人的一般医疗服务和健康管理，如有 疾病加重（符合收住入院标准）即开通应急通道，收住入院；养老中心向社 区卫生服务中心供应照护人员队伍，缓解
13、家属在老人住院期间的照护难问 题。养老中心有床位40张，现收住老人40人；社区卫生服务中心有康复 病房床位30张，现收住的病人30人，大部分为失能或有医疗需求的老年 人，每床日费用为238元，远低于市级医院每床日费用897元的水平。这 种“联合运行”模式受到老人及家属的欢迎。4、“支撑辐射”模式，即社区卫生服务机构为老人供应医疗养老基本医疗 服务。目前嘉兴市绝大部分老人选择居家养老，各基层医疗机构通过开展责 任医生签约服务，将居家老人依据居住地划分到各社区责任医生团队，由责 任医生为老年人建立健康档案，供应基本诊疗服务、健康体检、保健询问、 上门随访等服务。三、嘉兴市推动医养融合发展面临的主要
14、问题近年来嘉兴市在推动医养融合方面取得主动进展，但在服务实力、医保结 算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素，亟待有关部门出台具体落实措 施。(-)医养融合规划布局滞后。在总体布局上，目前全市尚没有统一的 社会养老总体规划与具体规划，更谈不上养老服务资源与医疗卫生资源有效 连接的科学规划，医养资源整合度不高，以致造成养老床位“短缺”与“闲置 共存的冲突。一方面是城市养老床位“短缺”严峻，特殊是城市中心区域配置 标准、管理规范的养老机构床位严峻不足，普遍存在需入住的老人排队等候 的现象，有护理、医养融合的养老床位更是“一床难求”。依据目前嘉兴市城 区老年人测算，至少须要2400张床位，存在300
15、多张床位的缺口。假如考 虑到城区养老机构还有辐射周边农村老年人的要求，实际需求量更大，缺口 也更大。另一方面是偏远农村和乡镇养老院床位“闲置突出。离中心城区比 较远的养老机构床位闲置比较多，层次比较低的民办养老机构床位闲置比较 多。而由乡镇敬老院改制成的养老院主要居住着五保老人和三无人员，以致 其他老人不愿与五保老人和三无人员住在一起，加之乡镇政府对养老院的改 造投入普遍重视不够，乡镇养老院的设施条件普遍较差等多种因素，造成乡 镇养老院床位闲置率比较高，有的甚至超过50%o（二）养老机构护理型床位严峻缺乏。依据浙政发2011101号文件：到 2015年，要建立以护理型为重点、助养型为协助、居养
16、型为补充的机构养 老服务模式,护理型床位占比不低于40%。此外，国家民政部和发改委明 确提出城市公办护理型机构应依据每千名老年人19-23张的标准进行建设。 以此测算，嘉兴市须要设置护理型养老床位约18000张，而目前全市只有 护理型养老机构6家,床位约2350张，还不到有关要求的13%0就嘉兴市 本级而言，仅有位于七星镇的民办养老机构“湘家荡颐养中心”设置了护理院 并于2014年3月份试运行，而中心城区尚无专业的护理型养老机构，难以 满意失能半失能老年人对机构养老服务的需求。目前，机构养老护理的迫切 需求与护理型机构严峻缺乏的逆境，造成城区大部分失能、半失能老年人不 得不选择留在家里，接受不
17、了专业的护理服务，并拖累整个家庭；一部分有 医保和经济条件允许的失能、半失能老年人，选择长期入住各大医院的康复 病区，不仅占用和奢侈医疗资源，更造成医保资金的流失。（三）社区养老服务优质医疗资源偏少。在社区养老中，老年人最关注 日常护理、慢性病管理、康复、健康教化和询问以及中医保健服务，而失能、 半失能老年人更须要在生活照料基础上，进行医疗诊断、康复护理等健康服 务。目前，大部分城市街道社区卫生服务中心，均以开展门急诊服务和公共 卫生服务为主，仅设置抢救床或留观床，并未设置康复病床，不能满意城市 老年人的住院康复医疗需求；社区养老服务设施通常只能供应日间照料功 能，多数养老机构内设的医务室医疗
18、水平偏低，无实力与医疗机构相对接。（四）养老机构运营成本偏高。据调查，保证一个小型养老机构24小时 为老人供应医疗服务，至少须要配备2名全科医生、2名护士，按月人均工 资3000元的标准，一年就须要支出人员工资近16万元，此外还需配备护 工、厨师、保洁等大量协助人员。假如要建设成康复院或护理院,养老机构 的建设成本和运营成本就会更大，面临较大经济压力。如嘉兴湘家荡颐养中 心、南通老年阳光公寓等大型养老机构在不考虑固定资产折旧的状况下，目 前基本是微利甚至亏损运营。因此部分养老机构对开展医养结合存在顾虑。（五）医疗机构支持养老服务困难。2013年嘉兴市本级基层医疗机构床 位运用率为63% ,基层
19、医疗机构由于人、财短缺，运行艰难。而收治大量 老年康复患者，需增加基层医疗机构的硬件投入和人员配置，且大部分老年 人以一般治疗、失能照护、临终关怀为主，收费较低，除去运行成本只能基 本维持运行，因此，基层医疗机构难以收住老年康复病人。而诊疗水平高、 信誉好的医疗机构，特殊是三甲医院本身医疗资源非常惊慌，加之医患关系、 医疗纠纷等潜在风险，难以为养老机构供应全面、刚好、有效的医疗支持。（六）医养护理队伍专业化程度不高。老年人护理特殊是对失能半失能 老人的护理有肯定的专业性和特殊性，目前养老机构护理人员在职称评定等 方面无法享受与医疗机构执业人员同等待遇；养老专业照护人员工作劳动强 度大、福利待遇
20、低，就业吸引力有限,普遍存在护工短缺问题。嘉兴医疗机构 中大部分照护人员为外来流淌人口或本地“4050”人员，队伍不稳定，文化程 度较低，不能为老人供应较为专业的照护和康复协助服务。(七)医保、财政等政策支持偏弱。由于养老不属于医疗诊疗项目，即治 病的“医保钱”不能转为“养老钱”，因医保报销金额和住院时间的限制，造成 康复期较长的老年患者不得不连续出院转院，或实行各种方式压床，既造成 过度医疗，也可能对老年人健康造成不利影响，甚至延误治疗。嘉兴养老机 构中的医务室大部分没有医保资质，即使老年人在养老机构中能够就医，也 无法享受医保报销。另外，对内设康复床位的医疗机构，除了现有医保政策 外，没有
21、财政、民政等资金补助。总体上，嘉兴养老服务财政资金投入偏少, 远低于教化等其他社会事业投入及财政增长速度，与老龄化程度较高的实际 不相称O(A)政府多头管理体制不畅。目前，一般养老机构归民政部门审批和 管理,医疗卫朝气构归卫生部门认定和管理,医保报销由社保部门管理。由于 行业差异、行政划分和财务分割等因素，老龄委、民政、卫生、社保等部门 都要介入到医养融合”型养老体系建设中，这种“多头管理”或“多头不管”的局 面使得推动医养融合缺少整体合力，各部门对各项扶持政策的相识、调整和 落实难以做到协调一样和横向整合。四、推动嘉兴医养融合发展的思索和建议医养融合模式正成为将来养老服务业的发展方向。近日，
22、浙江省民政厅、 卫计委、发改委、人力社保厅和财政厅等五部门联合下发关于推动医疗卫 生与养老服务融合发展的实施看法，明确了推动医养融合发展的要求和政 策。在南通调研期间，我们得知南通市委、市政府已将推动“医养融合型社 会养老服务体系建设摆上重要议事日程，不仅确定为市委主要领导的调研课 题，而且将列入明年的政府为民办实事项目。结合嘉兴实际，我们建议从以 下九方面全面推动医养融合发展。（-）切实做好医养融合养老服务项目规划统筹做好养老机构和医疗机构建设的规划连接，建设规划部门在制定修 订城市居住区规划设计规范等城市规划相关标准时，应完善医疗、养老 设施规划内容，统筹规划各类公共服务设施，把医疗、养老
23、设施作为重要内 容科学布局，确保养老服务设施建设用地的落实。将医养融合作为养老机构 设立许可指导的重要内容，激励依托现有医疗资源，在其周边建设养老机 构。对于养老机构设立的医疗机构，卫生部门依据医疗机构管理法规，符合 条件的，予以受理并赐予行政许可。对养老机构设立的医务室，应当加大业 务指导力度，加大专业人员护理、保健、康复等专业学问和技能培训。民政 部门对于由医院转型的护理院等，符合养老机构设立许可条件的，应当受理 并赐予行政许可，符合条件的，应享受养老床位建设和运营补贴。（二）加大政府投入和土地、金融等政策支持力度通过基建投资加大对医疗、养老设施建设的支持引导力度，按投资补助、 贷款贴息等
24、方式赐予支持。建立项目申报和机构设立“绿色通道”，实行网上 申报、集中办理等形式提高行政效率。医养融合养老设施建设用地纳入土地 利用总体规划和年度用地支配。主动激励和引导民间资本投向医养融合养老 机构，非营利项目用地实行划拨；营利性项目依据相关政策优先支配供应。 强化对医养融合养老设施建设用地的监管，严禁变更用途。减免城市基础设 施配套费等规费。加大金融支持力度，政府引导、推动设立由金融和产业资 本共同筹资的健康产业投资基金。（三）主动激励基层医疗卫朝气构为老年人供应便捷服务基层医疗卫朝气构应当建立老年人健康管理服务制度，为老年人建立健 康档案，开展生活方式和健康状况评估、体格检查、开展健康教
25、化指导。同 时激励医疗机构将护理服务延长至居民家庭。开展日间照料、全托、半托等 多种形式的老年人照料服务，逐步丰富和完善服务内容，做好上门巡诊等健 康延长服务。为行动不便的老年人开设家庭病床，供应上门服务，便利老年 人就医。强化社区卫生服务中心、乡镇卫生院（村卫生室）的医疗康复功能， 为小型养老机构、城乡社区居家养老服务中心和社区老年人供应基本医疗康 复服务。（四）大力推动养老机构内设医疗卫生设施和开展医疗服务要求床位数在100张以内的养老机构，就近与医疗服务机构签订合作协 议，通过医生定期上门服务，并建立应急通道，随时供应诊疗服务，有条件 的可设立医务室，供应基本医疗服务；床位数100 -
26、200张的养老服务机构， 应结合自身需求，在院内设立卫生室、医务室等卫生设施，配备必要的非处 方药、医疗器械、康复器具等，并聘请具有职业资格的医师、护士供应基本 的医疗护理服务；床位数在200张以上的养老服务机构，应设置相应的医疗 机构或与接近的医疗卫朝气构签订协议，为老年人供应优质便捷的医疗服 务。卫生部门对养老机构设立卫生室、医务室、诊所和护理院赐予大力支持， 对符合条件的，要为其办理医疗机构执业许可证。医保主管部门对上述机构 发生的医疗费用，依据老人参与的城乡基本医疗保险的规定结算。（五）扎实推行养老机构康复服务全市养老机构要配备康复设备，仔细开展康复服务。床位数在IoO张以 下的养老机
27、构应设立康复区，IoO张床位以上的养老机构应设立康复中心， 配备专业康复人员或引入专业的康复机构，开展专业化的康复服务。每年为 经济困难的失能半失能老年人配备康复协助器具，为家庭无障碍设施改造供 应资助。（六）努力发展为老年人服务的专业医疗机构利用现有医疗服务资源，创办老年康复中心、老年医院、护理院等主要 针对高龄、病残老年人的康复护理专业服务机构。激励引导社会力气投资举 办康复医院、护理院等为老年人服务的专业机构，最大限度放宽设置规划， 其用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行。除公立医疗、养老机构 供应的基本服务依据政府规定的价格政策执行外，其他服务主要实行经营者 自主定价，发挥市场的
28、自我调整作用，充分调动护理人员工作主动性。同时 加强对服务价格行为的监管。医养融合养老机构可以依据税收法律法规的规 定，享受相关税收实惠政策。对非营利性医养结合养老机构建设免予征收有 关行政事业性收费，对营利性医养融合养老机构建设减半征收有关行政事业 性收费。在建设经费、床位资助、运营补贴、医疗保险定点、人员晋升等方 面赐予公立机构相同政策。引导部分非建制镇卫生院建立护理院，开设医疗 护理型床位或病区，激励乡镇卫生院、社区卫生服务中心发展老年医疗护理 服务特色科室。激励有条件的企事业单位职工医院、门诊部向以老年康复为 主的社区卫生服务机构转型。支持部分闲置床位较多的一、二级医院和专科 医院发挥
29、专业技术和人才优势，依据护理院基本标准，转型为老年人护 理院。（七）探究建立长期护理保险制度支持探究建立长期护理保险制度，人社、卫生、民政和财政部门主动开 展长期护理保险调研，做好与医保政策的有效连接，发挥医保基金效益，缓 解失能老人护理费用支出压力。有条件的地区可先行试点，探究阅历，形成 个人、政府和保险公司共同担当的合力，增加失能老人护理消费实力。（八）强化医养融合发展的人才保障卫生部门要主动供应便利，激励医务人员从事老年医疗护理工作，养老 机构的医务人员在职称晋升、科研评奖等方面享受同级医疗机构待遇。激励 医疗机构内优秀的执业医师和执业护士到养老机构中轮岗服务。加强对各类 养老服务机构中
30、医生、执业护士、管理人员和养老护理员的培训，对护理院 和内设医疗护理型床位的养老机构从事病人生活护理的从业人员，实施准入 管理，开展专业护理员培训工作，不断规范护理员服务内容与服务行为，提 升老年护理服务质量，保障医疗平安。激励大中专院校和护士专科学校毕业 生到养老服务机构和社区从事养老服务工作。（九）健全政府管理机制。卫生、社保、民政和老龄等政府职能部门进 一步加强横向联系,打破条块分割,明晰“医养融合”型养老机构的服务性质、 服务主体、服务对象和服务范围,制定和完善统一具体的机构建设标准、设 施标准、从业人员上岗标准、服务标准和管理规范,建立健全机构星级评定 制度和评估制度,设定“医养结合”型养老机构的准入和退出机制。同时整合各 职能部门的相应资金,如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中支 付于医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费以及民政和老龄部门用于 机构养老和居家养老服务的补贴等,形成统一的支付体系,对“医养结合”型养 老机构赐予整体的资金扶持。
