1、股骨头坏死的诊断标准和分级一、股骨头坏死的诊断标准临床症状：站立或行走时髓关节或大腿疼痛，有激素治疗或嗜酒史。体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的髓关节痛，髓关节内旋活动受限，有髓部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带，呈新月征，软骨下骨折（图1-58)图1-58X线表现股骨头内有硬化带，软下有新月征股骨头MRI的Tl加权像呈带状低信号（带状类型）或Tz加权像有双线征（图1-59）o图1-59MRl显示股骨头内低信号点双侧股骨头头坏死骨闪烁成像显示热区中的冷区，组织活检证实骨坏死，骨闪烁显像显示热区或冷区损
2、害。二、鉴别诊断鉴别诊断对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。1 .中、晚期骨关节炎：当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。2 .髓臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，酸臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髓臼对应区出现类似改变，与股骨头坏死容易鉴别。3 .强直性脊柱炎累及髓关节：常见于青少年男性，多为双侧靓骼关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。4 .
3、类风湿关节炎：多见于女性。常见股骨头关节面及髓臼骨侵蚀，鉴别不难。5 .具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断暂时性骨质疏松症：可见于中年男性及女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、股骨颈甚至转子部骨量减少。MRI可见TI加权像呈均匀低信号，Tz加权像呈高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与股骨头坏死鉴别。此病可在36个月内自愈。软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现为突然发作的髓部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRl的Tl及Tz加权像显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，Tz抑脂像显示片状高信号。色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于
4、膝关节，髓关节受累少见。累及髓关节的特点为：青少年发病，髓部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、股骨颈或髓臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRl示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。股骨头挫伤：多见于有髓关节外伤史的中年患者，表现为髓部痛及跛行。MRI示位于股骨头内的TI加权像呈中等强度信号、Tz加权像呈高信号，内侧较多。滑膜疝洼：为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示TI加权像呈低信号、T2加权像呈高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。股骨头环死进行分期对股骨头环死进行分期有助于医师对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演
5、变过程，有利于医师根据不同的病变时期选择最有效的治疗方法，进行个体化治疗，并准确评估治疗效果和预后。众多分类中目前被广为接受的有以下几种：Ficat分期法1980年，Ficat和Arlet根据X线片和骨功能检查提出股骨头坏死四期分类法。这种方法简单，临床应用最为广泛。它阐述了骨的功能检查是早期诊断不可缺少的，但其对坏死范围没有量化，也就无法判断预后。I期：X线片表现正常，但有髓关节僵便和疼痛，且伴随髓关节部分功能受限。可进行血流动力学、核素和组织病理学检查以确诊。n期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙无改变。表现为环死区骨质疏松、骨硬化和囊性变。临床症状明显，髓芯活检肯定有组织病理
6、学改变。In期：X线片上骨的连续性遭到破坏，股骨头顶端可有塌陷或变扁，尤以与髓臼接触处明显。死骨局限于相应受压部位，可有断裂和嵌压，并可见呈圆锥状下陷，出现新月征，关节间隙正常。临床症状加重。W期：X线片示股骨头进一步塌陷，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎表现。臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。临床疼痛明显，关节功能障碍，只保留伸展功能，外展和旋转功能完全丧失。Steinberg分期法1995年，Steinberg根据股骨头坏死X线改变、骨扫描检查及MRI表现将股骨头坏死分为七期。这种方法首次对坏死范围进行了量化，并指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小。它第一个将MRI作为骨坏
7、死分期的明确方式，并第一次将测量坏死形状和大小的方法引入骨坏死的分期体系。期：怀疑股骨头坏死，X线片、骨扫描和MRl表现正常或非诊断性。I期：X线片正常，骨扫描和（或）MRl异常。IA：轻度，MRl股骨头病损范围小于15%。IB：中度，MRl股骨头病损范围15%30%IC：重度，MRI股骨头病损范围大于30%。口期：X线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现。HA：轻度，X线片股骨头病损范围小于15%。11B:中度，X线片股骨头病损范围15%30%。11C:重度，X线片股骨头病损范围大于30%。In期：软骨下骨折产生新月征，X线片上表现为软骨平面下l2mm处的细小透亮线，延伸到整个坏死范围。I1
8、1A:轻度，软骨下塌陷（新月征）不足关节面的15%。I11B:中度，软骨下塌陷（新月证）占关节面的15%30%I11C:重度，软骨下塌陷（新月征）超过关节面的30%。W期：股骨头关节面塌陷。IVA：轻度，关节面塌陷小于15%或压缩小于2mm。IVB：中度，关节面塌陷15%30%或压缩24mmIVC：重度，关节面塌陷大于30%或压缩大于4mm。V期：髓关节间隙狭窄和（或）酸臼软骨发生改变。Vl期：股骨头和髅关节进一步退行性改变，关节间隙逐渐消失,关节面显著变形。ARCO分期法（国际分期法）1992年，国际骨微循环研究协会（ARCO）在X线、MRI、骨扫描等检查基础上提出了更系统、更全面的ARCO
9、分期。此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用。期：骨活检结果显示有缺血、坏死，其他检查正常。I期：骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧IA：病变范围小于股骨头的15%。IB：病变范围占股骨头的15%30%IC：病变范围大于股骨头的30%n期：X线片异常，示股骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀疏。X线检查及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRl呈阳性，酸臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。11A:病变范围小于股骨头的15%。11B:病变范围占股情头的15%30%。11C:病变范围大于股骨头的30%。m期：X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。mA：病变范围小于股骨头的15%或股骨头塌陷小于2mmoOB：病变范围占股骨头的15%30%或股骨头塌陷24mm11IC:病变范围大于股骨头的30%或股骨头塌陷大于4mm。W期：X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髓臼骨硬化，囊性变，边缘骨赘形成。股骨头坏死正确而良好的分期有助于医师对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演变过程，有利于医师根据不同的病变时期选择最有效的治疗方法，进行个体化治疗，并准确评估治疗效果和预后。
