1、植入性输液港发生排异反应的案例分析一、临床资料患者男年龄58岁诊断肺部恶性肿瘤治疗方案置入PICC导管并行多西他赛+卡伯+替雷丽珠单抗化疗加免疫治疗不良反应于导管植入5个月后开始出现皮肤反应，表现为置管处皮肤相继出现红肿、皮疹、水疱、渗出。（如下图所示）最终在植入后6个月被迫拔除。由于临床治疗需持续维持用药，于拔出Picc导管后1个月置入胸壁港。患者身高171Cnb体重78kg,BMI=26.7,经评估后选择颈内静脉置管,植入位置为前胸，导管在腔内心电定位下留置刻度14cm,锁骨下缘垂直距离2横指做2cm长的横切口制作囊袋，建立皮下隧道2cm,放入港座，植入过程顺利。术后常规行X线胸片检查示：
2、导管尖端位于T7椎体水平。后续两次化疗中，导管功能正常、周围皮肤无明显不良反应，再次化疗前即置港2个月后化疗评估时发现港座周围皮肤红，患者主诉无肿胀疼痛，局部皮温正常，给予碘伏消毒待干后，正常置入无损伤针使用，选择水胶体敷料替代透明敷料覆盖港座皮肤，导管功能正常，顺利完成本次化疗，拔除无损伤针后采用薄型敷料覆盖港座皮肤。后续4个治疗周期依前法正常使用。观察周围皮肤状况虽有明显好转但仍有红肿。患者置港7个月后，因新冠肺炎入院输液治疗时发现港座皮肤呈纤薄状态但无破损，评估后置入无损伤针输液，水胶体敷料覆盖港座皮肤，导管功能正常。输液两天后发现港体外露，碘伏消毒后薄型敷料覆盖。因患者仍有维持治疗需求
3、有强烈保留导管的意愿，置港医生与静疗护士考虑采取囊袋移位处理，以利后续治疗。因虑及患者皮肤状况，有再次皮肤破损风险，故请皮肤科会诊，皮肤科医生结合患者港座皮肤表面拭子真菌细菌培养阴性结果，排除感染，考虑排异反应，不建议囊袋移位，建议拔除输液港。经患者及家属同意后，消毒皮肤建立最大无菌屏障，取港过程中可见输液港周围无增生性肉芽肿包裹，再次明确排异反应。二、心得体会1、关于排异反应宿主抗移植物反应(HVGR)是受者对供者移植物发生的免疫应答，也称为排斥，还称为排异反应(RejeCtiOn),是异体组织进入有免疫活性宿主的不可避免的结果，这是一免疫过程，一般使用免疫抑制剂来减少或消除排异反应。常见
4、于器官移植，骨科假体置换术后，常见临床表现为肿胀，局部皮肤发红，皮温略高，可有疼痛。输液港置港后发生排异反应并不常见，易被忽视。结合文献报道和本病例，可表现为港座周围皮肤发红、发硬,硬节范围呈不规则形状扩大，局部肿胀、渗出，也可有皮温升高及疼痛表现。港座皮肤表面拭子真菌细菌培养结果多为阴性，患者大多为过敏体质，对多种物品过敏。2、预防皮肤损伤反应观察处置医用黏胶性皮肤损伤(MARSI)分为机械性皮肤损伤、局部皮炎【刺激性接触性皮炎CD)和过敏性接触性皮炎(ACD)、潮湿相关性皮肤损伤(MASD)及毛囊炎和穿刺点感染。本患者PICC导管相关皮肤过敏的影响因素主要包括两方面。第一，患者自身的身体状
5、况包括过敏史、化疗次数、体质指数(BMI)等;另一方面则与PIeC导管的置入和维护有关。常规PlCC导管置入后需定期维护，而在患者本身免疫力较低和皮肤状况较差的情况下,消毒剂、敷贴等对患者皮肤的刺激加重应激反应，进而造成皮肤过敏。此外，在夏季，患者皮肤潮湿，出汗增多也是增加皮肤过敏的重要因素之一。因而建议临床护理工作者对于有过敏史、化疗周期长、处在炎热夏天的患者在进行定期维护时，加强患者对皮肤过敏的认识、提高对敷料和皮肤的观察，尽量采用透气性好、防过敏的材料进行维护。1. 1消毒剂的选择卫生部对静脉治疗技术护理操作规范的标准实施规定，建议使用2%葡萄糖酸氯己定消毒，其具有快干、快速起效、省时特
6、点，能有效降低消毒剂浸渍带来的表皮损伤。对消毒剂过敏可使用碘伏消毒剂或是生理盐水处理，待干后覆盖透明敷贴粘贴。总之，应认真分析皮损原因，避免过敏物质持续作用，缩短皮肤损伤时间。2. 2敷料的选择目前临床常用的有薄型泡沫敷料、水胶体敷料、透明敷料。透明敷料作为常规使用的敷料，具有防水、粘贴牢固等特点，但透明敷料透气性差而不利皮肤汗液排出，可引起局部皮肤发红、瘙痒等不同程度的过敏症状。水胶体敷料能为过敏皮肤提供微湿、微酸和低氧环境，能有效治疗血管通路相关MARSI,但敷料边缘易松动，导管固定欠牢固。泡沫类敷料因其具有多孔性、表面张力低等特点，适用于渗出液较多的创面，有研究提出，选择低致敏聚氨酯泡沫
7、敷贴更有利于促进皮肤的愈合。透明敷料水胶体敷料薄型泡沫敷料2. 3药物的选择激素类药物具有抗炎、抗毒、抗过敏作用，涂抹在医用黏胶剂相关皮肤损伤创面上，不仅能够降低局部毛细血管的通透性，减少渗液,同时起到止痛、止痒、消疹的作用。无论使用膏体或是液体激素，外用治疗MARSl效果显著，但是使用过程中需要避开穿刺点。由于软膏产品固定欠佳，易产生细菌，且易发生脱管及二次感染，因此应保证其无菌性。3、评估筛查风险3. 1知晓排异反应的客观存在性，明确其临床表现。3. 2提高对植入性导管可能发生排异反应的识别能力，充分评估患者相关病史，操作前与医生一起做好置入处皮肤的评估管理。3. 3对无相关置入性操作病史
8、但存在皮肤高敏状态的患者，需排查过敏源，是否与消毒剂、黏胶类产品有关？选择合适的敷料及药物治疗或慎重置管。3. 4早期通过分泌物细菌真菌培养鉴别诊断皮肤感染导致的输液港局部皮肤并发症。4、探讨早期反应处置对策3.1 当输液港周围皮肤发红、发硬，硬节范围呈不规则形状且逐渐扩大时，首先排除局部皮肤感染，停止使用输液港，选择黏胶成分少的泡沫敷料治疗。4. 2早期诊断与治疗有报道称，早期IgE检测对排异反应识别有一定参考意义。IgE又称反应素或亲细胞抗体，正常人血清中含量极微，超敏反应患者血清中含量波动很大，可以和特异性抗原相结合，在机体针对外来刺激发挥免疫作用，已成为免疫性疾病诊疗中的重要指标。有报
9、道排异反应发生时血清IgE升高11倍以上（正常WloOIU/ml）,提示对早期识别有一定参考意义，但需后续研究进一步证实。有研究表明，局部使用地塞米松，能抑制白细胞和巨噬细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放及炎症化学中介物的合成和释放;能防止和抑制细胞介导的免疫反应、延迟性过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、噬酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化;还降低免疫复合物通过基底膜，并能减少免疫球蛋白及补体成分的浓度。三、小结静脉输液港是目前肿瘤患者使用时间最长的导管，可随时建立静脉通路，帮助患者完成治疗，且能减少对患者日常生活的限制，更好地维护患者形象，提高生活质量。但各种原因引起的输液港置管处皮肤破损及感染等并发症，不仅影响患者的治疗，延长住院时间，同时还增加了患者的住院费用及心理负担。因此在日常评估维护管理中除了严格执行无菌操作以外，更需要临床医护人员掌握各类并发症的预防及管理知识，提高并发症早期识别能力，并采取积极的预防干预措施，降低各类并发症风险，最大程度的延长保留血管通路时间，更好的为患者输液治疗保驾护航。
