1、2025年XX镇65岁及以上老年人健康管理服务项目采购需求一、项目概况（1）本次采购内容为：2025年XX镇65岁及以上常住老年人（以下简称老年人）健康管理服务、中医药健康管理服务及心理健康评估。本次老年人健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查以及针对服务对象本次服务中呈现的健康情况进行健康指导；本次老年人中医药健康管理服务包括中医体质辨识和中医药保健指导。本次老年人心理健康评估包括为7个村参加老年人免费健康体检的65岁以上老年人同步开展心理健康评估。（2）服务期限：自合同约定的开始日起至2026年1月31日止。（3）供应商承担及负责磋商文件对供应商要求的一切事宜及责任。（
2、4）付款方式：第1期：供应商在合同签订后须及时开展相关工作，采购人在合同签订后30个工作日内向供应商支付50万元作为预付款；第2期：供应商在2025年第三季度根据完成进度支付，如已完成市下达最低任务数的50%以上，则按照实际完成例数结算第二期款项。第3期：完成老年人健康管理服务及中医药健康管理服务后，采购人根据供应商实际完成人数和市验收考核得分计算支付，计算公式=（老年人健康管理服务项目市绩效评价得分/老年人健康管理服务项目市绩效评价总分）老年人健康管理服务人数X中标单价+（老年人中医药健康管理服务项目市绩效评价得分/老年人中医药健康管理服务项目市绩效评价总分）老年人中医药健康管理服务人数X中
3、标单价+（老年人心理健康评估服务人数/老年人心理健康评估服务目标任务数）X老年人心理健康评估中标单价-已付进度款。供应商开展服务人数可高于最低任务数，但应控制在最低任务数的103%以内，否则超过部分不予结算。供应商在投标报价时须充分考虑此风险，采购人不对供应商据此作出的判断和决策负责。（参考：2025年市下达的老年人健康管理服务最低任务数为XX镇65岁及以上常住人口的65%,约6934人；老年人中医药健康管理服务最低任务数按照实际完成为XX镇65岁及以上常住人口的75%,约8000人；老年人心理健康评估最低完成任务数按照XX镇XX社区、XX社区、XX社区、XX社区、XX社区、XX村、XX村7个
4、村居老年人体检实际参与人数计算。验收时最低任务数以XX市2025年基本公共卫生服务下达任务数为准。）（5）供应商不得以任何方式转包本项目。（6）在本项目服务期间，要求供应商在XX镇设置一个常设固定体检点，派驻1-2人做驻点负责人，驻点负责人在服务期内需在现场驻点，配合采购人做好本项目相关的日常工作及负责体检现场的协调工作。驻点负责人需具备卫生类执业（从业）资格。驻点负责人不纳入现场服务团队人员，供应商应根据本项目需求配备充足的现场服务人员并经由采购人确认最终人数。三、服务内容（1）此次服务工作采取固定点和流动点相结合的方式开展服务，前期由采购人对接村居流动体检服务场所和需提供流动体检场所服务的
5、名单，固定体检场所要求设置合理，位置位于镇中心区，周围交通方便，50米范围内有公交站点，设置时间从合同生效日开始至2025年12月31日，周六日正常开展服务。供应商按照要求实施服务和购买公众责任保险。（2）供应商制定服务方案后按照方案开展工作。供应商本镇各村居宣传发动辖区内常住的老年人参加，针对部分有特殊情况的老年人需提供上门服务，主动与村居联系对接服务相关事项。（3）供应商协助本镇各村居做宣传发动通知，核实XX镇常住的65岁及以上老年人，并将服务相关事项通知到位，所产生的费用由供应商承担。（4）供应商必须将全部服务信息完整、准确地录入/上传至XX市公共卫生信息平台并安排人做好数据质控。对于没
6、有建档的居民进行建档，档案在本市其他镇区的需将档案迁移到XX镇。（5）补检工作。对服务人数未达到市下达最低任务数的100%或服务项目部分未完成的，供应商要组建补检团队在固定点或流动点开展服务。四、服务项目、服务能力要求1 .服务项目（1）健康管理服务根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求，为老年人提供健康管理服务。服务项目包括:序号服务项目服务说明（要求）1基本信息采集包括：姓名、身份证、性别、出生日期、本人电话、现住址、户籍、户籍地址、联系人姓名、联系人电话、民族、血型、RH、文化程度、职业、工作单位、婚姻状况、医疗费用支付方式、药物过敏史、暴露史、既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、
7、家族史、遗传病史、残疾情况、吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼、症状、主要用药情况、住院情况等，无建健康档案的需建立电子档案。2一般状况检查包括：身高、体重、腰围、双侧血压、脉搏、呼吸频率、体温等。3生活方式和健康状况评估包括：老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力评估（详见附件1）。4脏器功能检查包括：耳鼻喉检查、口腔（包括齿列）、标准视力表测试、听力、运动功能等进行粗测判断。5体格检查包括：内外科检查，含心、肺、腹部的听诊、触诊，皮肤、浅表淋巴结、巩膜、双下肢足背动脉搏动检查等。6心电图检查十二导联心电图。7彩色超声检查肝胆脾胰超声。8血常规(五分类)检验包括：白细胞、血红蛋白、血小板、红细胞
8、等。9尿常规检验包括：颜色、比重、酸碱度、尿糖、尿潜血、尿胆素、尿酮体、尿胆原、尿胆红素、尿蛋白、亚硝酸盐、白细胞等。10肝功三项检验包括：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(STB)011血脂四项检验包括：甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHoL)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)o12肾功二项检验包括：血尿素、血清肌酎(CR)o13血糖检验空腹血糖(静脉血)。14健康评价及指导包括：异常情况、健康评价、健康指导、危险因素控制。15现场健康咨询对服务对象的健康问题进行专业解答。16健康体检报告为服务对象提供密封的纸质体检报告一份,为采购人提供电子体
9、检报告一份。17报告解读供应商需安排医生对已服务对象的体检报告进行现场解读，对未到现场听取体检报告解读的，需进行电话解读。另，供应商需安排工作人员做好体检报告发放签收工作。18信息录入/上传供应商需安排具备卫生类职业(从业)资格的人员把所有体检数据录入/上传到XX市公共卫生信息平台，相关信息要求真实、完整、正确，无空项漏项，无基本逻辑问题。具体按照按照国家基本公共卫生服务规范(第三版)、XX省居民健康档案规范填写参考指南各专项服务规范的具体说明和要求执行，如：L一般状况。血压必须测量双侧血压值并准确填写，如有上肢缺失，可测量下肢。(2)65岁及以上老年人需询问填写“老年人健康状况自我评估”、“
10、老年人生活自理能力评估”项。2 .生活方式。体育锻炼:指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。(2)吸烟情况:已戒烟者应填写“戒烟年龄”及戒烟前相关情况，包括“开始吸烟年龄”、“日吸烟量”。饮酒情况:饮酒频率的“偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯，“经常”指每周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯旧饮酒量二饮酒量/饮酒天数(两)，日饮酒量需折合成白酒量，白酒量二啤酒量/10二黄酒/5二红酒/4:已戒酒者应填写“戒酒年龄”及戒酒前相关情况，包括“开始饮酒年龄”、“饮酒频
11、率”和“日饮酒量”“饮酒种类”，如戒酒时间已满一年，不需填写“近一年内是否曾醉酒”。3.脏器功能听力:若一只耳朵能听见，另一只耳朵听不见，勾选“听不清或无法听见”。4 .查体发现异常体格，勾选“建议复查二5 .辅助检查:该项目根据免费辅助检查项目按照各项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填阳性根据检查结果填写“十”“十十,、“十十十”或“十十十十,，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。(2)空腹血糖:建议有条件的地区对糖尿病患者开展糖化血红蛋白检查。心电图、B超检查结果若有异常，须具体描述异常结果，其中B超须写明检查的部位。其他:表中
12、列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。6 .现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病，可以多选。注意明确诊断的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者无论是否纳入管理、是否控制良好，均需填写在现存主要健康问题项;若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。除脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统以外的确诊的现患疾病填写在其他系统疾病一栏。7 .住院治疗情况:指近1年的住院治疗情况。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明：医疗机构名称入出院日期、原因、病案号。8 .主要用药情况:对长期服药的慢性病患写全称。了解
13、其近1年的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如:每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。9 .非免疫规划预防接种史:填写近1年接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。10 .健康评价：无异常是指无新发疾病且原有疾病控制良好无加重或进展。否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感
14、筛查等身体和心理的异常情况。（2）老年人体检的“脏器功能”及“查体项目，出现视力减退、听力减弱要进行评价，视力低于5.0（五分法）需评价“视力减退”，缺齿、皮肤色素沉着等一般性异常的无需评价。对于血压指标的健康评价a.对于未确诊高血压的一般人群：测量血压正常者，即收缩压130mmHg且舒张压85mmHg居民，无需评价。测量血压升高者，即收缩压130-139mmHg和（或）舒张压85-89mmHg居民，评价“血压正常高值”，勾选建议复查，按照高血压高危人群管理，建议其每半年至少测量1次血压，并进行针对性健康指导;收缩压N140mmHg和（或）舒张压三90mmHg居民，除了评价“血压升高”之外，还
15、需勾选“建议复查”，需进行非同日3次测量血压。b.对已确诊的高血压患者：测量血压达到控制目标者，老年高血压患者血压降至15090mmHg以下者，且病情无加重或进展（出现药物不良反应或新的并发症等），无需评价，仅需继续勾选“纳入慢性病患者健康管理”。测量血压未达到控制目标者，评价“高血压、血压控制不满意”，继续勾选“纳入慢性病患者健康管理”，如病情有加重或进展的，还需增加评价药物不良反应或新的并发症等具体情况，并根据实际情况勾选“建议复查”和或“建议转诊”，转诊指征及要求详见国家基本公共卫生服务规范（第三版）。对于血糖指标的健康评价a.对于未确诊2型糖尿病的一般人群：测量血糖正常者，即空腹血糖6
16、1mmolL（或非空腹血糖7.8mmolL）居民，无需评价。测量血糖异常者，即6.1mmolLW空腹血糖v7.0mmolL（或7.8mmolLW非空腹血糖ll.lmmolL）时，评价“糖调节受损”或“糖尿病前期”，以上情况勾选“建议复查”并按照高危人群管理,建议其每年至少测量1次空腹血糖，并进行针对性健康指导。7.0mmolL或非空腹血糖三ll.lmmol/L时，并根据实际情况勾选“建议复查”和或“建议转诊”，转诊指征及要求详见国家基本公共卫生服务规范（第三版）。b.对已确诊的2型糖尿病患者：测量血糖达到控制目标者,即空腹血糖7.0mmolL（或非空腹血糖100mmolL）者,且病情无加重或
17、进展（出现药物不良反应或新的并发症等），无需评价，仅需继续勾选“纳入慢性病患者健康管理”。测量血糖未达到控制目标者，评价“2型糖尿病、血糖控制不满意”，继续勾选“纳入慢性病患者健康管理”，如病情有加重或进展的，还需增加评价药物不良反应或新的并发症等具体情况，并根据实际情况勾选“建议复查”或“建议转诊”转诊指征及要求详见国家基本公共卫生服务规范（第三版）。辅助检查结果的评价:若检查结果存在异常，且可能为慢性病并发症、药物不良反应的重要指征，应进行评价。对于国家基本公共卫生服务规范（第三版）中有明确判定标准的指标如体质指数、腰围等，应结合检查结果按照判定标准进行评价，健康评价不能简单罗列检查结果，
18、如BMIN24.0kg11应评价为“超重”，女性腰围三85cm,应评价为“腹型肥胖二IL健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检,注意明确诊断的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者，应继续勾选纳入慢性病患者健康管理，尚未确诊的不应纳入管理。（2）危险因素控制中，已戒烟者无需再勾选戒烟。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重减到的目标值，而非减少的值（一般1年内减重l2.5kg较为合理）。（2）中医药健康管理服务按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求为老年人提供中医药健康管理服务。服务项目包括:序号服务项目服务
19、说明（要求）1基本信息采集包括：姓名、身份证、性别、出生日期、本人电话、现住址、户籍、户籍地址、联系人姓名、联系人电话、民族、血型、RH.文化程度、职业、工作单位、婚姻状况、医疗费用支付方式、药物过敏史、暴露史、既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、残疾情况、吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼、症状、主要用药情况、住院情况等，无建健康档案的需建立电子档案。（在老年人健康管理服务中已采集上述信息的，本服务项目不重复采集）2中医体质辨识、体质判断中医体质辨识问卷及脉象。对老年人进行中医体质辨识，包括体质信息采集，体质判断，结果告知;根据不同的体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴
20、位保健等方面进行相应的中医药保健指导。（详见附件2-1及附件2-2）3中医保健宣教派发中医保健处方。4提供中医咨询提供中医健康问题解答。5老年人中医体质辨识结果熟识程度跟进供应商需安排医生在对已服务对象的体检报告进行现场解读时，同步进行中医体质辨识结果的再次告知及派发中医保健处方，根据不同的体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行中医药保健指导。供应商需安排工作人员做好体质辨识结果发放签收工作。对未到现场听取中医体质辨识结果解读的老年人，供应商需安排人员一一打电话再次解读中医体质辨识结果。中医体质供应商需安排人员把所有中医体质辨识结果及保健指导情况6辨识结果录入/上传到
21、XX市公共卫生信息平台，相关信息要求真实、完录入/上传整、正确，无空项漏项，无基本逻辑问题。在XX镇XX社区、XX社区、XX社区、XX社区、XX社区、XX村、XX村7个村居开展老年人免费健康体检的同时对参加体检的65岁以上老年人同步开展心理健康评估。采用痴呆早期筛查问卷（AD8）或简明社区痴呆筛查量表（CSI-D）二选一，及抑郁症筛查量表（PHQ9）,选用其中两个量表进行筛查。（详见附件5）2、服务能力要求（1）供应商需根据采购人的要求在体检现场配备一定数量的工作人员发放、回收相关表格及维持现场秩序；各服务项目需按要求配备一定数量的医护人员以满足服务需求，保证服务的顺利进行，相关检查项目的人员
22、须具备相应资格，所有医护人员需提交资格证给采购人备查。供应商在工作过程中需自备设备及医疗耗材，设备及医疗耗材必须符合相关要求。服务工作人员数量配置要求按下表执行，配置要求是按服务对象（老年人）250人/场预计，具体工作人员数量配置根据现场服务对象（老年人）人数情况进行增减。驻点办公的项目负责人不纳入现场服务人员数量计算。序号具体工作人数说明（要求）1现场项目统筹负责人1专职统筹现场工作2体检表发放、di收，宣2表格发放时要核对好服务对象的信息；表教品、早餐发放格回收时需要严格检查体检对象是否完成所有服务项目；整理及发放早餐、宣教品。3维护现场秩序6现场有基本急救设备及相关医疗执业人员。4血压及
23、基本信息、评估表信息的核对和采集6工作人员为医务人员，双侧血压（提供至少8台电子血压计）。5身高、体重、腰围2工作人员为医务人员（至少安排一名女性），提供至少两台电子身高体重称、2条腰围尺6五官科（含视力）2为老年人做耳、鼻、喉、口腔（包括齿列）、听力检查的工作人员应为医生，视力检查的工作人员可为医务人员；视力检查应采取标准视力表测试、五分记录法；提供至少2台视力表、至少两套耳鼻喉镜7中医体质辨识6最少需安排2名熟悉掌握中医体质辨识的中医师，其余可为其它医务人员8心电图2工作人员为医务人员，至少安排1名女性；提供至少2台十二导联心电图机9B超2工作人员为医生，至少1名女性医生；提供至少3台彩超
24、设备10内外科2工作人员为医生，至少1名女性医生；提供至少2套听诊器等内科检查设备11抽血3工作人员必须为会熟练抽血的执业护士12尿常规1工作人为护士或检验师13现场健康咨询1工作人员为医生合计36（2）供应商须具备外出体检的资质和能力，并且能够承担一天250人及以上规模体检，需为每一位到固定服务场所的服务对象、志愿者、工作人员提供早餐，早餐不低于5元/份；需为每位服务对象派发宣教品一份，宣教品不低于15元/份。早餐品种及数量由供应商提供，但需采购人最终确认。供应商提供的早餐必须保证安全、卫生、健康，应由符合资质要求的单位提供，提供的宣教品必须有质量保证。若发生食物中毒等事件，均由供应商负责。
25、3)供应商根据采购人的要求制作健康体检表、体检相关注意事项说明书、体检流程宣传单,并负责现场体检单派发和登记，安排充足的工作人员维持服务现场的秩序，服务时需至少提前一个工作日进行服务场地布置和流程安排等工作,保证服务现场秩序井然有序，严防发生安全事故，因供应商操作失当导致发生重大安全事故的，由供应商承担相应责任。(4)生物样本(血液、尿液等)需严格按照规范贮存运送，及时检验，避免样本失效影响体检结果并保证检验结果全部真实有效，不得造假；供应商存在伪造检验结果情形的，供应商须向采购人支付服务总金额的80%作为违约金，并承担违约行为的法律责任。(5)供应商应具备体检结果异常的升级复查、检后结果跟
26、踪、检后个性化服务能力；供应商应提供检后特殊问题处理(如：特殊或重大健康问题提供绿色就诊及优先就诊服务等)。五、体检结果派发、报告解读及检后服务(1)供应商应提供纸质版和电子版两种版本的体检报告。纸质报告一式一份,发居民所用，电子版体检报告供采购人留存查验。供应商将纸质版体检报告，连同检验检查结果、健康评价、中医体质辨识体质结果、饮食指导意见一同装订入袋密封后发给相应的老年人；电子版体检报告供采购人留存查验。供应商未能提供上述资料或本次体检老年人未能收到上述资料或未获得健康指导的，视为对该老年人提供的服务无效，供应商需重新安排为该老年人提供服务。(2)供应商需把中医体质辨识体质结果、饮食指导等
27、告知参加中医药管理服务的老年人，派发中医保健处方。(3)体检报告出具后，供应商需安排人专门的团队员对结果进行派发，每一名体检居民要通知到位并至少安排2名具有5年及以上临床经验或中级及以上职称的临床专业医生，为老年人解读体检报告。完成报告解读后需做好登记，以备随时查验。在2025年度XX基本公共卫生服务项目绩效评价前完成所有体检报告派发。对于不参加现场报告解读的居民。供应商需要通过电话落实体检报告解读。（4）体检报告需要在体检之日起一个月内出具，2个月内安排报告的发放及解读。服务数据在完成全部服务项目后严格按采购人要求录入/上传到XX市公共卫生信息平台，并按国家基本公共卫生服务规范第三版要求进行
28、评价。如对接XX市公共卫生信息平台产生费用，由供应商全额承担。供应商须提供居民电子个人体检报告查询下载渠道。六、验收及其他1 .验收：项目完成后，采购人对供应商的服务情况进行验收与考核，验收项目包括服务的数量、质量、知晓率及满意度等。详见附件3-1、3-2、3-3、3-4、3-5、4-1、4-2、4-3、4-4。如遇2025年度考核指标调整时，具体以市局下发文件为准。2 .供应商应当严格遵守保密义务，未征得采购人同意，禁止将本次服务的相关信息资源对外披露、公布或泄露，否则采购人有权追究供应商法律责任。3 .供应商须按国家基本公共卫生服务规范（第三版）规定落实各项目，为辖区内符合政策条件人群提供
29、优质高效的服务。4 .供应商承诺提供的外出健康体检服务须符合卫健委印发的健康体检管理暂行规定。5 .供应商开展服务时应细致组织、热情接待，落实好安全措施，避免发生安全事故。供应商应做好应急预案，安排专人处置突发事故。6 .做好突发事故应急预案，体检实施期间有义务保证体检居民的健康安全以及备好相应的应急措施。如需120求援,供应商应负责安排人员与120进行交接，如120需要协助则要派人陪同受检者到医院就诊，由此所产生的费用由供应商支付并做好所有相关记录、协调和随访工作。7 .提供服务前，供应商须接受采购人的培训。七、附件1、老年人生活自理能力评估表；2-1老年人中医药健康管理服务记录表；2-2体
30、质判定标准表；3-1老年人健康管理服务验收考核评分表；3-2老年人健康体检村居现场（流程）质量评价调查表；3-3老年人有效性健康管理核查表；3-4老年人规范性健康管理核查表；3-5老年人健康体检知晓率（含满意度）调查表；4-1老年人中医药健康管理服务验收考核评分表；4-2老年人中医药健康管理村居服务现场（流程）质量评价调查表；4-3老年人中医药健康管理核查表；4-4老年人中医药健康管理服务知晓率（含满意度）调查表。5、XX市老年人认知、抑郁筛查问卷，含痴呆早期筛查问卷（AD8）、简明社区痴呆筛查量表（CSI-D）、抑郁症筛查量表（PHQ9）老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估，将
31、各方面判断评分汇总后，。3分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；三19分者为不能自理。评估对象姓名：性别：年龄：岁联系电话:评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助咽等活动评分0035梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035如厕：小便、大便等活动及
32、自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总得分1.按照XX市2024-2025老年人心理健康促进项目实施方案的要求为老年人提供心理健康评估服务。服务项目包括:附件2-1老年人中医药健康管理服务记录表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(
33、相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事)12345(2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？(指遇事是否心情紧张)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重)BMI指数二体重(kg)/身高2(m)1
34、BMI24)2(24BMK25)3(25BMK26)4(26BMI28)5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗？12345老年人姓名:身份证号码:(11)您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃月完部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)12345(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16)您有口粘口腻
35、或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起尊麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情12345况下出现青一块紫一块的情况)(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)12
36、345(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗？12345(25)您有皮肤湿疹、疮疝吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)1(腹围105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒12345服)(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后
37、填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体1.得L得L得1.得1.得1.得分一1.得分一1.得分一1.得分质分分分分分_2.是2.是2.是2.是辨2.是2.是2.是2.是2.是3.倾向3.倾向3.倾向3.基本识3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是是是是是中L情L情L情L情1.情1.情志1.情志1.情志L情志医志调志调志调志调志调调摄调摄调摄调摄药摄摄摄摄摄2.饮食2.饮食2.饮食2.饮食保2.饮2.饮2.饮2.饮2.饮调养调养调养调养健食调食调食调食调食调3.起居3.起居3
38、起居3.起居指养养养养养调摄调摄调摄调摄导3.起3.起3.起3.起3.起4.运动4.运动4.运动4.运动居调居调居调居调居调保健保健保健保健摄4 .运动保健5 .穴位保健6 .其他：.摄4 .运动保健5 .穴位保健6 .其他：.摄4 .运动保健5 .穴位保健6 .其他：.摄4 .运动保健5 .穴位保健6 .其他：.摄4 .运动保健5 .穴位保健6 .其他：_5.穴位保健6.其他：5.穴位保健6.其他：5.穴位保健6.其他：5.穴位保健6.其他：填表日期年月日医生签名填表说明：1 .该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2 .采集信息时要避免主观引导老年人
39、的选择。3 .记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。4 .询问结果应在相应分值内划，并将计算得分填写在相应空格内。5 .体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“J”。6 .中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划，可多选。其他指导请注明。附件2-2老年人姓名:体质判定标准表体质类型及对应条目实际判定条件判定结身份证号码:得分结果果气虚质(2)(3)(4)(14)各条目得分相加Nn分是阳虚质(11)(12)(13)(29)阴虚质(10)(21)(26)(31)痰湿质(9)(16)(28)
40、32)各条目得分相加910分倾向是湿热质(23)(25)(27)(30)血瘀质(19)(22)(24)(33)气郁质(5)(6)(7)(8)各条目得分相加W8分否特禀质(15)(17)(18)(20)平和质(1)(2)(4)(5)(13)(其中，(2)(4)(5)(13)反向计分，即If5,2一4,3-3,4一2,51)各条目得分相加三17分，同时其他8种体质得分都8分是各条目得分相加三17分，同时其他8种体质得分都10分基本是不满足上述条件者否舌质：淡红淡白暗红绛紫青嫩老胖肿胀瘦薄点刺裂纹齿痕舌苔：薄厚腻腐润燥剥落白黄灰黑少苔无苔脉：平浮沉迟数洪细弦虚实滑涩紧缓结体质选择：平和质，气虚质，
41、阳虚质，阴虚质，痰湿质，湿热质，血瘀质，气郁质，特禀质注：体质结果写在体检表上面填表说明：体质辨识结果的准确性取决于接受服务者回答问题准确程度，如果出现自相矛盾的问题回答，则会出现自相矛盾的辨识结果，需要提供服务者核对其问题同答的准确性。处理方案有以下几种：(1)在回答问题过程中及时提醒接受服务者理解所提问题。(2)出现两种及以上判定结果即兼夹体质是正常的，比如气阴两虚，则两个体质都如实记录，以分数高的为主要体质进行指导。(3)如果出现判定结果分数一致，则由中医师依据专业知识判定，然后进行指导。(4)如果出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果，要返回查找原因，帮助老年人准确采集信息，必要时候由
42、中医师进行辅助判定。(5)如果出现每种体质都不是或者无法判断体质类型等情况，则返回查找原因，或需2周后重新采集填写。附件3-1老年人健康管理服务验收考核评分表一级指标二级指标分值评分标准考评方法得分数量指标(35分)服务人数完成情况30分1 .服务人数在市下达最低任务数100%及以上的，得30分。2 .服务人数未达到市下达最低任务数100%的，按完成比例计算得分：实际得分二30分X实际服务人数/(2025年市下达最低任务人数XIO0%)o实际服务人数在XX市公共卫生信息平台内核查，并与村居上报数据对碰，数据不一致时以较小者为准。体检现场(流5分根据评优率进行评分，实际得分=5X体检现场(流程)评优率，由采购人根据附件3-2进行质量指标（65分）程）评优率体检现场（流程）评优率二体检现场（流程）评为优质场次数/实际场次XIO0%。现场评价考核。老年人规范健康管理服务率55分1 .老年人规范健康管理服务率达到市下达最低任务率的，得55分。2 .未达到任务率，按比例得分，得分二老年人规范健康管理服务率/市下达最低任务率X55分。备注：老年人规范健康管理服务率二核实已完成辖区内65岁及以上常住老年人健康管理规范人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数XIO0%。在XX市公共卫生信息平台内抽取100份已完成老年人规范健康管理档案，使用附件3-3及3-4进
