1、DIP精细化管理平台系统开发服务采购需求1 .项目概况国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发2017）55号）、关于推进医疗保险基金监管制度体系改革的指导意见（国办发2020）2号）等政策文件要求，建立管用高效的医保支付机制，开展医保支付方式改革，大力推进大数据应用。2021年11月，国家医疗保障局制定并发布了国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发2021）48号），明确指出要加强医院信息系统建设，重点推进医疗机构编码管理、病案质控等方面的协同改革。医院需要从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值的精细化管理
2、同时为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，建立管用高效的医保支付管理和激励约束机制，规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,切实保障基本医疗保险参保人员的权益，根据中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发20205号）、国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知医保办发2024）9号、XX省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（X医保发202154号）和XX省医疗保障局关于印发xx省按病种分值付费（DlP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知（X医保规20231号）等文件精神。结合医
3、院实际情况，建设DlP精细化管理平台，实现医院高质量发展，引导临床同归医疗本质。2 .服务要求2.1. 医保智能监控系统2.LL医保智能监控2.1.1.1.医保智能审核需支持医生、护土、收费处与医保办在业务办理过程中，对违规医保规则行为进行实时智能监控并生成违规信息。需支持超医保支付范围用药、开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）、医疗服务项目收费超限价、开药超量、项目超诊疗用途使用（不合医学规范）、项目过量使用、对患者分解住院与无患者虚假诊疗等相关违规信息审核。针对费别为全自费的患者，可以按照自定的规则审核床位费、护理费等违规收费情况。基于当前病种分组测算的结果，对于费用异常费用超额的情况，就
4、会进行费用的预警，并且提示当前的费用使用率、结余预测金额、测算费用、当前费用与例均费用。2JJ2违规反馈申诉需支持医生、护士对违规信息发起反馈申诉，提交申诉后，系统自动向医保办部门推送消息提醒，医保办可查看消息并进行申诉处理。2.12.医保在线助手2J2L病人基本信息为临床医师和医保办全方位展示病人基本信息，包括住院信息、医嘱明细、费用明细、结算信息、分组信息、违规信息与同级别医院标杆对比信息。2122医保政策查询1）需支持发布医保各类政策文件，通过消息推送方式给各科室、部门查看与下载。2）需支持提供各政策文件新增与附件上传功能，完成政策发布后实时推送。3）需支持提供与医保政策相关信息实时查询
5、包括：提供医疗保障局发布的相关政策信息推送和查询。2123限制用药说明1）需支持为临床科室和医保办提供医疗保障局发布最新限制用药与物价信息按分类查询。2）需支持提供限制用药说明查询功能，支持医疗机构目录编码、医药机构目录编码与医药机构目录名称模糊查找并可显示每个限制药品用药说明描述。3）需支持提供医保目录查询：支持药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准查询。4）需支持提供限制用药规则：限制用药审核规则信息查询。2.124.病种分值查询需支持根据诊断、手术操作名称提供各科室操作人员模糊查找，并可显示出相关的病种分值、预算点值、结算点值、例均住院费用与例均住院天数信息。同时可按病种分值版本管理。
6、2125AI智能查询与解读1）系统需支持基于医保政策内容（如XX发布的医保政策与规范等）以及Al大模型,针对用户提出的医保政策疑问，通过自然语言交互的方式进行医保问答,提供全面且准确的政策信息。2）系统需支持基于医保规则库内容（如限制用药目录，报销规范等）以及AI大模型，针对用户提出的规则疑问，通过自然语言交互的方式进行医保问答，提供全面且准确的政策信息。2.L3.智能监控管理2J3J.实时监控1）需支持提供住院、门诊实时监控功能，可对今日出入院与结算人数监控,提供医保病人信息查询列表，可显示医保病人监控规则次数、违规记录数与违规未处理记录数。2）需支持查看病人详细信息包括住院信息、医嘱明细、
7、费用明细、费用结构、结算信息等，并展示当前分组情况、违规记录。2J32.申诉处理（医院端）1）需支持提供申诉合计、未处理、已处理、申诉成功、申诉驳回与今日申诉数据展示，并根据申诉状态、时间类型、时间段、科室、申诉人、姓名与违规定性等条件查询。对于申诉处理说明系统记录每个处理环节说明。实现医保部门对临床科室发起的申诉记录进行审核处理，对于有疑问的问题，医保部门反馈后，系统自动向临床科室推送消息提醒，临床人员可查看医保部门反馈申诉消息，实现了院内科室闭环管理，解决内部信息沟通及时性。2）需支持提供各违规类别占比，展现出本每项违规数据，方便质控人员管理与监管。3）需支持针对医生、护士对违规信息发起反
8、馈申诉处理，提交申诉反馈后,系统自动向医生、护士人员推送消息提醒，并可及时查看消息。4）需支持对医生提交的申诉申请进行沟通反馈及处理。可对未处理、已处理、申诉成功、申诉驳回与今日申诉数据进行实时监控。5）需支持对于申诉信息，支持以不同颜色及状态展示（包括：未处理、申诉驳回、申诉通过）。2.1. 3.3.反馈审核（XX市医保局端）1）需支持管理科室对医生违规申诉记录（医保事前3101和事中3102接口审核产生的违规记录）进行处理。2）需支持根据反馈状态、门诊/住院、门诊/住院号、病案号、时间类型、科室、规则名称、住院状态、时间段、反馈人、病人姓名、反馈类型、处理人、项目名称等进行筛选查询。3）需
9、支持对反馈审核情况进行处理，并支持可批量操作、提交给XX市局事前事中审核系统，记录支持导出数据。2.1. 3.4.监管数据分析（XX市医保局端）D需支持医保事前3101和事中3102接口审核产生的违规记录，进行查询分类统计分析。2）需支持按照今日、本周、本月、本年度查看：接口调用次数（合计）、提醒次数（合计）、事前提醒次数、事中预警次数。3）需支持统计事前提醒、事中预警违规次数及违规类别占比，并以饼状图展示具体占比详情。4）需支持按照提醒次数（住院）、提醒次数（门诊）维度，按年度以柱状图形式展示监控次数、并支持展示提醒次数排名。2135.违规记录查询1）系统需支持实现按监控类型、规则类别、姓名
10、严重程度、违规定性、规则名称、监控场景与处理状态等条件进行违规记录查询，支持详情查看，可查看规则名称、严重程度、规则描述、单价与收费数量信息。2）需支持按监控时间、科室、医生、规则类别、姓名、严重程度、违规定性、规则名称等条件进行违规记录查询。包括：监控类型、时间类型、时间段、门诊/住院、科室、医生、规则类别、姓名、严重程度、违规定性、规则名称、监控场景、处理状态等。3）需支持提供违规记录编号、监控时间、门诊/住院、姓名、性别、年龄、科室、医生、规则名称、违规内容、监控场景、严重程度与处理结果结果查询。4）需支持查看违规详情显示违规内容和申诉反馈的记录。5）需支持社保、非社保患者违规查询；费
11、用明细数据对接中，包含该条医嘱的备注内容，在查询违规记录时，显示该费用的备注内容。2J36违规情况分析需支持根据科室、医生与规则维度按结算时间、科室、规则类别、严重程度、违规定性与规则名称等条件，显示就诊人次、违规人次、违规率、违规记录数、违规金额、违规记录数（未处理）与违规金额并支持导出与点击表头排序。2.1.4.消息中心需支持提供统一的消息提醒功能，支持医保办实时发送消息到医生端，并可查看到通知、消息与待办三方面信息，同时支持点击消息链接跳转至业务处理界面，在界面上可查看患者医保信息（如：当前分组，主要诊断，病种分值，预测费用，费用使用率，费用偏差率，病种分值，住院天数等），也可就患者情况
12、撰写提醒说明；同时支持点击待办信息，链接跳转至违规处理界面，在界面上可查看违规相关信息（如患者姓名，住院号，违规明细，违规金额，开嘱时间，开单信息、项目名称、违规描述等内容），操作人员可进行处理是否同意或者驳回，并进行处理说明。21.5.监控规则管理2.1.51.医保监控规则知识库系统需内置医保监控规则知识库包含国家、省、市多级医保管理机构的医保监控规则，使采购人的医保审核标准和本地医保管理机构的审核标准保持一致。覆盖国家医疗保障局关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（LO版）分类。包含如下规则明细:序号来源规则名称规则描述1国家级单次住院感染性疾病未用抗生素住院诊断为感染性疾
13、病，未使用抗生素，提示可疑2国家级成人就诊儿科成年参保人在儿科就诊，提示异常3国家级男性患者就诊妇产科男性参保人在妇产科就诊，提示异常4国家级单月存在重叠住院行为两次住院前后日期重叠大于1天视为重复5国家级限儿童该药品限儿童使用时医保予以支付6国家级限住院对仅限住院使用的药品进行审核7省级诊疗项目限住院对仅限住院使用的诊疗项目进行审核8国家级限门诊对仅限门诊使用的药品进行审核9省级诊疗项目限门诊对仅限门诊使用的诊疗项目进行审核10国家级限工伤保险该项目仅限工伤保险支付，否则违规11国家级限生育保险该项目仅限生育保险支付，否则违规12国家级诊疗项目超限定价格诊疗项目超医保诊疗项目支付标准限定价格
14、13国家级单次就诊诊断与患者性别不符诊断和性别不相符14国家级单次就诊药品疾病禁忌某疾病禁用某种药品15国家级单次就诊性别用药禁忌该药品限用于男性/女性16国家级单次就诊中药饮片单味复方不予支付中药饮片单味使用或全部由这些饮片组方时不予支付。17省级单次住院同类药品重复（同给药途径）参保人单次住院同一天开具N种以上药理相同且给药途径相同的药品，提示异常18国家级单次住院累计药品超量单次住院某种药品使用数量超过最大可开数量19国家级单次门诊累计药品超量单次门诊某种药品开具的数量超过最大可开数量20国家级单次门诊同类药品重复（同给药途径）同一药理分类且给药途径一致的药品在单次门诊中重复使用21国家
15、级单次门诊同类药品重复（不分给药途径）同一药理分类且不区分给药途径的药品在单次门诊中重复使用22国家级单次就诊儿童用药禁忌该药品儿童禁用23国家级单次就诊老年患者用药禁忌该药品老年人禁用24国家级单次门诊中药配伍禁忌同一单据中，两种中药饮片违反配伍禁忌，提示异常25国家级单次就诊超适应症用药按病种审核报销药品的临床使用合理性26国家级单次就诊诊疗项目限儿童使用该诊疗项目限儿童使用时医保予以支付27国家级单次就诊诊疗项目与患者性别不符某些项目根据临床意义仅可使用于男性/女性28国家级单次就诊医用材料与患者性别不符根据材料产品适用范围说明和临床诊疗规范，某些耗材使用与性别不符，提示异常29国家级单
16、次就诊诊疗项目重复收费医疗服务项目项目内涵已包含的项目，或备注中明确不得同时收费的项目同时收取。30国家级单次住院同切口手术未折价主要手术按全价收取，次要手术按项目规定收费标准的50%收取31国家级单次住院诊疗项目使用匹配不合理某一诊疗项目必须以另一个项目存在为前提。32国家级单次住院期间诊疗项目超上限单位时间内同一诊疗项目累计使用数量超过阈值。33国家级单次就诊诊疗项目限科室某些诊疗操作仅限于其功能与任务相适应的专业科室使用，如非对应科室使用，提示异常34国家级单次就诊诊疗项目禁忌某些诊疗项目有明确的禁忌症，比如磁共振平扫装有心脏起搏器者禁忌等35国家级单次就诊手术与材料使用不符某种手术材料
17、应有相应的手术匹酉己，不匹配则提示异常36国家级材料限科室某些医用材料限特定科室使用，如非对应科室使用，提示异常。37国家级临床路径必选项目筛查某个疾病诊断的诊治过程中，是否有相关的诊疗项目，没有则提示诊断异常38国家级临床路径某一时间段内必选项目筛查某个疾病诊断某一时间段内（术前、术后、手术当日）的诊治过程中，无相关的诊疗项目，提示诊断异常39省级患者N日内同机构再入院参保人在同一医院N日内再次入院，或N天内两次住院费用明细相似度大于阈值，提示异常40省级单次就诊甲乙类费用占总费用比对住院病人甲乙类费用金额占总金额小于预设比率时进行审核41省级单次住院药品费用占总费用比住院天数小于等于阈值，
18、药费占比超过配置阈值，则判定该次住院违反降低标准入院。42省级单次住院治疗费用占总费用比住院天数小于等于阈值，治疗费占比超过配置阈值，则判定该次住院违反降低标准入院。43省级单次住院检验检查费用占总费用比住院天数小于等于阈值，检验检查费占比超过配置阈值，则判定该次住院违反降低标准入院。44省级诊疗项目超限定价格（特某个医疗机构的诊疗项目超医保殊医院）诊疗项目支付标准限定价格45省级药品限特定医疗机构支付审核限定报销药品适用的医院级别是否符合规定46省级限特定条件支付比对药品目录或本地三大目录备注信息中有特别限定适应症或条件的药品进行审核47省级频繁取药统计选定统计期间内（前溯N天、月）内同一参
19、保人在同一医疗机构或者所有医疗机构重复开取同一药品的次数大于限定值48省级费用日期不在住院期间审核药品或项目费用发生时间不在住院期间的情况49省级超限定频次该诊疗项目收费时间超过住院天数或住院天数+150省级特殊门诊药品诊疗项目与病种不相符特殊门诊使用的诊疗项目、药品不在文件规定的特定病种对应的诊疗项目、药品范围内51省级住院天数异常参保人单次就诊住院天数过短/过长52省级频繁门诊（所有机构）单位时间内同一参保人全市医疗机构频繁门诊就诊53省级体检式入院审核审核住院期间只有床位费、护理费、诊查费的单据54省级累计中药饮片超量一段时间内中药饮片累计药量超过单次处方最大量*统计时间时，提示可疑。5
20、5省级过度治疗单次就诊的部分诊疗项目的数量或种类超过阈值，如理疗项目，提示异常56省级诊断与患者年龄不符诊断与年龄不相符57省级谈判药品超限定价格当单据中谈判药品单价大于规定的限价时，提示异常58省级诊疗项目超限定报销总额审核三大目录中有物价收费标准核定的总额报销项目是否超标59省级住院期间门诊同一参保人住院期间，出现门诊（不区分是否同一医院）就诊结算记录，提示异常60省级阶梯用药审核对于有二线使用限定的药品，审核是否符合使用的条件61省级单次就诊诊疗项目与材料不符某一医保材料的使用必须以某个诊疗项目存在为前提62省级妊娠期用药禁忌妊娠期妇女禁用此类药品63省级单次就诊药品种类异常单次就诊药品
21、种类（分为西药、中成药、中药饮片）超过设定的阈值提示异常64省级频繁住院统计期间内（自然月）同一参保人频繁住院65省级出院带检查治疗超量参保人出院时带检查、治疗项目次数且超过规定的数量，即为异常66省级出院带药超量参保人出院时带药总量超过规定的数量，即为异常67省级特殊门诊病种与药品相关性特殊门诊未使用任意一种与病种相符的药品，提示异常68省级频繁门诊（同一医疗机构）单位时间内同一参保人在同一医疗机构频繁门诊就诊69省级【飞检规则】药品与诊疗项目重复收费某个药品收取费用时不应同时收取某个诊疗项目的费用，如同时收取，提示该药品违规70省级【飞检规则】医用材料使用与项目重复收费价格目录中如某个诊疗
22、项目未除外相关材料，则该材料不应收取费用。71省级【飞检规则】诊疗项目适应症相关性单据中有某个诊疗项目，但无相应诊断相匹配，则提示异常。72省级【飞检规则】诊疗项目与材料相关性使用某个诊疗项目，但没有收取相应的必要的材料，存在串换或凭空收费可能。73省级【飞检规则】出院护理级别合理性判断患者出院时护理级别仍为一级，不符合出院护理级别规定。74省级【飞检规则】单日就诊同一参保人累计金额超上限同一参保人门诊及药店购药日累计金额超过设定阈值。75省级集采药品超限定价格集采药品单价大于规定的限价时，提示异常76省级单次就诊期间诊疗项目超上限同一诊疗项目在单次就诊期间（住院或门诊）累计使用数量超过阈值7
23、7国家级单日门诊诊疗项目超上限同一项目单日门诊使用数量超过诊疗目录规定值78省级住院期间诊疗项目单日超上限住院期间诊疗项目单日使用数量超过诊疗目录规定的最高数量，即提示违规2J.5.2.监控规则自定义设置需支持根据采购人与医保政策要求，由采购人自定义补充配置所需新规则O支持维护项目型校验规则，包括规则编码、规则名称、规则分类、规则类型，规则等级，备注等信息。2153监控规则设置需支持设置每个规则的规则类别、违规定性、监控场景、规则状态、以及规则的严重程度。并支持选择违规提示场景、根据违规级别设置弹窗提示。必须包含以下提示场景：住院医生一开立医嘱、住院医生-出院医嘱、住院护士-复核医嘱、住院护士
24、办理出院、住院处-入院登记、住院收费处一医保结算、门诊医生-开立处方、门诊收费处-医保结算、定时任务-事后监控。2.1.6.监控规则调试需支持批量选择患者执行指定的规则校验，审核出的违规记录支持导出，并且运行结果和其审核校验出的违规记录独立保存，不影响日常业务产生的系统内的违规记录。2.L7.监控提醒设置需支持对各个业务使用场景按违规严重程度（轻度可疑，重度可疑，明确违规）分别进行提醒方式的设置，可以设置成弹窗和消息提醒，只消息提醒，或者不提醒，并支持设置弹窗次数。必须包含以下提示场景：住院医生-开立医嘱、住院医生-出院医嘱、住院护士-复核医嘱、住院护士-办理出院、住院处-入院登记、住院收费
25、处-医保结算、门诊医生-开立处方、门诊收费处-医保结算、定时任务-事后监控。21.8.标签缓存管理需支持查看目前所有的规则标签情况和系统标签缓存运行的情况，并支持手动操作缓存。2.2. DIP病种分值管理系统22L智能推荐分组2211智能推荐分组系统需支持按DlP推荐分组知识库，为医生智能推荐最优的疾病诊断分组。并支持自动分析DIP分组与预测分组间未满足的因素，辅助用户精确调整相关信息，以便顺利入组。2212期望分组对比基于临床经验、病案学知识，精准检索定位期望进入的病组编码与病组名称,查看指定DlP分组与预测分组间未满足的因素，辅助用户精确调整病案信息，以便顺利入组。2213病种分值提醒并可
26、查看到当前诊断对应的费用信息，以及不同的手术操作组合对应的不同病种分值信息、平均住院日、平均住院费用以及各辅助目录信息等。2214分组费用预警系统支持患者费用信息、超额情况的实时监测与提醒，验证病例当前病案信息是否存在编码高套风险，协助采购人规避异常编码行为。系统支持医院各相关科室工作人员可直接调整病案的诊断手术信息，结合资源消耗实际情况，系统给出病例预测进入的病组。22.2.病种分组监测1）需支持提供入组率、未入组、医疗费用超额、高倍率、低倍率与超长住院等特殊病历重点数据结果展示，方便医保办人员快速定位异常数据。同时根据住院状态、时间类型、时间段、住院科室、险种类型、医疗类别、病种类型、分组
27、名称、姓名、查询出未入组、医疗费用超额高倍率与低倍率相关数据。2）需支持查看患者当前分组信息，并展示主要诊断、主要操作、其他诊断、其他操作、费用使用率、结余预测、预测费用、例均住院费用与当前住院费用数据展示给医保办人员查看，同时支持医保办人员与管床医生线上消息交流。3）需支持提供患者信息详细，可查看患者违规数据是否已处理与分组信息。2.2.3 .结算清单质控管理2.2.3.1. 医保结算清单数据提取需支持根据医疗保障结算清单填写规范与指标项进行数据采集同步相关字段关系，对院内HlS系统、电子病历与病案首页涉及医保结算清单数据进行字段对应。根据采集数据结果、数据明细与采集日志展示给医保操作人员。
28、同时可按照临床版诊断编码与医保版编码，临床版手术操作编码与医保版编码规范要求进行自动映射匹配。2.2.3.2. 医保结算清单质控规则管理D需支持基于系统内核规则库，支持医保相关部门医保结算清单进行质控前,对医保结算清单规则进行管理。基于医保结算清单填写规范、十五项医疗保障信息业务编码标准等政策文件，集成填报规范、疾病编码、信息业务编码等质控规则2）需支持医保结算清单质控规则设置，可设置规则类别、规则状态、严重程度与结果描述等设置。提供质控规则标签阀值维护，支持对每个节点与节点值的新增、删除与编辑功能。3）需支持随着医保政策和业务需求的变化，支持对质控规则进行定期更新和升级，以确保质控工作的及时
29、性和准确性。同时支持对标准规则库及核心规则库同步管理。2.2.3.3. 医保结算清单质控管理需支持基于质控规则库支持对医保结算清单进行全方位质控管理包括：合规性检查（非编码类质控、编码类质控）、修正反馈（实时分组及分值测算）、数据排查（未分组病例、高低倍率病例等）。深度质控：疑似入组错误质控、编码前后对比质控、再入院病例质控、最优推荐分组。确保医保结算清单数据逻辑合理性与完整性。2.2.3.4. AI辅助清单质控通过提供门诊及住院医保结算清单数据，支持大模型通过自然语言处理（NLP）自动解析病历文本（如诊断描述、手术记录、电子病历信息）以及基于医保结算清单填写规范等要求，对当前结算清单数据指标
30、进行审核与提醒，发现可能存在的缺陷错误，并给出修改建议事项。2235医保结算清单编辑需支持在结算清单界面进行对住院诊疗信息、住院诊断信息、住院手术信息与医疗收费信息数据的编辑修改，也可支持重新提取HIS端或病案端已修改的数据，并进行重新质控。2236医保结算清单上传需支持门诊及住院将质控通过的医保结算清单通过结算清单上传接口上传至国家医保平台，并可在线查询已上传和未上传的数据，同时记录成功上传条目与上传失败条目数据，对于上传失败数据可查看详细原因统计情况。2.2.3.7. 医保结算清单质控统计分析需支持按时间、上传状态、科室、医生、就诊号、姓名、医疗类别、提取状态、质控状态等条件进行结算清单上
31、传数据查询。2.2.4 .统计报表224J.门诊统计系统需支持提供门诊费用统计报表与门诊费用分类统计报表查询功能（含本地、异地患者），需支持按科室与医生分开统计，实现结算时间、科室、险种类型、医疗类别、清算经办机构、清算方式、清算类别等维度，统计门诊科室医保费用信息统计报表并需支持以EXCEL格式导出。根据医保局下发的“医保定点医疗机构年度评价标准”、“按DIP病种分值付费运行指标考核标准”统计相关数据报表，同时采购人可根据医保管理要求增加、完善不同类型的统计报表。22.42.全院、分科室、主管医生的三级盈亏报表患者结算金额与DIP分值结算分析金额对比的盈亏数据要有明细报表，根据全院、分科室、
32、主管医生，三个不同层面的划分生成病种盈亏报表，要有：入组情况、偏差分析、盈亏分析、费用结构，4个层面的分析报表数据，用于计算DIP科室绩效、主管医生个人绩效等重要工作。2243住院统计系统需支持提供住院费用统计报表与住院费用分类统计报表查询功能（含本地、异地患者），需支持按科室与医生分开统计，实现结算时间、科室、险种类型、医疗类别、清算经办机构、清算方式、清算类别等维度，统计门诊科室医保费用信息统计报表并需支持以EXCEL格式导出。根据医保局下发的“医保定点医疗机构年度评价标准”、“DIP按病种分值付费运行指标考核标准”统计相关数据报表，同时采购人可根据医保管理要求增加、完善不同类型的统计报表
33、22.4.4.生育保险病例明细查询系统需支持提供生育保险病例明细报表查询功能（含本地、异地患者），需支持按结算时间、分组名称、科室、姓名与结算ID等维度查询，并展示出医疗费总额、个人负担总额、生育统筹定额标准、分组信息与其他相关指示数据并需支持以EXCEL格式导出。根据医保局下发的“医保定点医疗机构年度评价标准”、“按DIP病种分值付费运行指标考核标准”统计相关数据报表，同时采购人可根据医保管理要求增加、完善不同类型的统计报表。2.2.4.5. 长期住院病例明细查询系统需支持提供长期住院病例明细报表查询功能，需支持按结算时间、分组名称、住院天数、科室与姓名等维度查询，并展示出医疗费总额、日均
34、医疗费用、测算费用、盈亏金额、实际分值等指标数据并需支持以EXCEL格式导出。2.2.4.6. 病种分值明细数据查询系统需支持提供病种分值明细数据查询功能，需支持按结算时间、分组名称、倍率等、与姓名等维度查询，并展示出例均医疗费用、测算费用、盈亏金额、基础分值、实际分值、病种、倍率与险种等指示数据并需支持以EXCEL格式导出。同时采购人可根据医保管理要求增加、完善各类数据查询。2247病种分值统计系统需支持提供中医特色/优势病种病例明细、日间手术病种病例明细与特殊病例明细查询功能，需支持按结算时间、分组名称、倍率等、与姓名等维度查询，并展示医疗费总额、例均医疗费用、测算费用、盈亏金额、中医类治
35、疗费用占比、分值、分组编码与分组名称等指示数据并需支持以EXCEL格式导出。224.8.违规申报统计系统需支持按违规申报的格式以EXCEL格式导出违规申报明细的报表。2.2.5.运营分析运营分析主要实现医保首页、全院医保运营分析、科室医保运营分析、费用盈亏分析、病组CMl分析、费用结构分析与异常分析等分析。22.51.医保首页系统需支持提供医护人员、医保办、院领导实时展示各项医保数据。2252全院医保运营分析系统需支持提供医疗费总额、基金支付总额、盈亏金额（分值）与违规率数据展示，并对医保结算、医保违规与医保盈亏进行分析，需支持以图形化准确直观展现。2253科室医保运营分析系统需支持科室主任进
36、行科室医保运营分析，根据不同时间范围展示出医疗费总额、基金支付总额、盈亏金额（分值）与违规率数据展示，并对医保结算、医保违规与医保盈亏进行分析，需支持以图形化准确直观展现。225.4.费用盈亏分析需支持从科室维度、医疗组（医生）维度，以及病种维度进行费用盈亏分析，对特殊病例支持钻取分析。需包含医疗总费用、盈亏金额（合计）、盈亏金额（分值）、盈亏金额（成本）等，支持按科室、诊疗组（医生）、病种不同维度分析，了解医院的各个科室、诊疗组（医生）、病种的盈亏情况，并对科室、诊疗组（医生）、病种的盈亏金额进行排名，查看各指标科室、诊疗组（医生）、病种的排名结果。支持图表切换、数据钻取等工作，分析表导出支
37、持EXCeI格式数据。2255费用结构分析需支持从科室、病种、以及医生等不同维度进行费用结构分析。需包含医疗总费用、药品收入、卫生材料收入、检查和化验收入、结算人次、例均医疗费用、例均住院天数、药占比、卫生材料占比、检查和化验占比、西药费占比、中成药费占比与其他费占比数据钻取等工作，分析表导出支持EXCel格式数据。225.6.病组CMI分析系统实现按全院、科室对结算的病例，从时间，人员类别，病组组合代码,病组组合名称,科室等角度分析CMI值,病组点数,住院总金额等指标进行分析：提供按CMl值、DlP组数、总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率与中低风险死亡率。系统提供结余贡献与CM
38、I四象限分析与各科室CMI值排名展现。系统提供科室按CMl值、RW、总权重占比、结算人次、医疗总费用、平均住院日高倍率占比与低倍率占比等指标进行分析。系统提供展示结果中字段位置顺序自定义排序、各字段列设置可显示与不显示功能。系统提供医生按服务能力、服务效率与质量安全维度对等CMl值、四象限分析、DlP组数与总权重进行分析。2257.异常分析需支持提供住院日异常、住院费用异常以及再入院等病例进行分析。系统提供按结算时间、科室名称、诊断亚目分组、主要诊断、主要操作、天数、倍率、疾病名称与操作名称进行查询，同时通过病人类型（并发症、手术、儿童、老年人）指示进行异常分析。2.2.6.病种目录分值库22
39、61病种目录分值库D需支持病种目录分值库管理维护，支持DIP病种分值库维护及各项分值测算系数配置等。2）需支持列表展示病种分值列表，支持展示病种分值明细信息包含：分组编码、分组名称、诊断编码、诊断名称、操作编码、操作名称、病种分值、职工/居民预算点值、结算点值、医疗费用（标准）。并支持在线修改。2.2.6.2.DIP分组器基于DlP分组器，实现医院病种分组情况实时监测。227.医保分值管理2271医保分值管理需支持对医院的医保分值按全院、科室、医生进行二次分配。2272医保分值监测系统需支持按全院、科室、医生进行分值使用情况的监测与提醒。需支持提供病种分值库维护与修改及各项分值测算系数、例均费
40、用金额配置等为医护人员按最新诊疗方案的测试，需支持病种分值定义上下限设置等指标。2.2.8. DIP入组绩效分析统计功能病种分值付费分析入组情况、偏差分析、盈亏分析、费用结构，以上4个指标必须要有：全院、分科室、主管医生，三级查询跟踪库点入分析、查询及报表导出的功能。2.2.9. 医保校对管理1）医保对账系统通过连接医保系统，实现HlS系统、医保系统的稽核对账，自动识别差异并形成对账报表。2）医保目录对比需根据医保局三目库的国家医保码的标准数据，对三目科室匹配的数据进行校对，判断是否符合规则。3）医保报销对比需根据医保局三目库的国家医保码的标准数据，对HlS系统显示的报销比例、限制性条件进行校
41、对，判断是否正确。4）医保大数据库需建立医保大数据库，可根据上级部门检查的要求，输入监控的医保相关字段，提取医保病人的数据，可根据管理需要建立条件规则，并可运用到临床。2.210.医保设置2210J.病种分值库系统需支持提供病种分值库维护与修改及各项分值测算系数、例均费用金额配置等为医护人员按最新诊疗方案的测试，需支持病种分值定义上下限设置等指标。22102医保协议指标管理系统需支持提供按全院、科室、病种的医保协议指标监测功能，包括科室总体动态监控、科室指标明细查询。需支持协议指标按科室进行二次定义。22103医保字典对应1）系统需支持将医保字典项中字典项编码、字典项名称，与各数据源字典项中字
42、典项编码、字典项名称及操作进行对应。2）系统需支持对数据源字典项进行一键切换。22104医保政策设置系统需支持进行医保政策的维护并支持上传附件，维护有效的医保政策，医护人员可以在医保在线助手上查看到维护好的医保相关政策信息。22105限制用药目录系统需支持查看和维护限制用药目录，医护人员可以在医保在线助手上查看到维护好的限制用药目录信息。22106疾病与诊断目录1）系统需支持管理人员后台查看和维护限制用药目录。支持新增、修改、删除操作。2）系统需支持通过医疗目录编码、医疗机构目录编码、定点医药机构目录名称、限制用药说明描述、有效标志进行查询。3）系统需支持医护人员在医保在线助手上查看到维护好的
43、限制用药目录信息。22107手术与操作目录系统需支持管理手术及操作目录，支持根据医保版手术编码、手术名称及国临版手术编码、手术名称查看对应关系。需支持查看版本信息。1.1. 11.系统管理221LL用户信息管理系统需支持维护人员进行科室与用户信息新增、修改、删除与同步业务相关信息。22112角色权限管理系统需支持提供医院不同人员角色的工作职责创建相关的角色，用于区分不同用户的权限。22113日志监控与管理系统需支持提供日志监控与管理功能，对调用时间、数据交互、返回消息与出入参进行详细监控与管理。22114数据字典管理系统需支持提供可视化操作界面进行操作和维护，能快速录入和修改系统上统一的数据字
44、典数据。1.2. 115参数设置管理系统需支持提供可视化操作界面进行操作和维护，能快速录入和修改系统上统一的参数设置。22116数据源管理系统需提供相关数据源的设置管理功能。22117任务调度管理系统需支持提供定时任务的配置管理和执行等功能。1.3. 系统开发要求2.3. L院内系统对接根据系统对接要求，须需支持与包含事前、事中、事后相关业务的医生工作站、护士工作站、绩效管理系统、病案管理系统的嵌入式系统开发接口工作对接，获取本系统所需数据，从而支撑本系统的正常运行。对接过程中产生的费用包含在本次报价中由供应商自行承担。2.3.2. 与“XX市医疗保障局智能监管子系统事前、事中”功能对接需支持与“XX市医疗保障局智能监管子系统事前、事中”功能融合对接，以及融合院内DlP精细化管理平台医保智能监控功能，实现医保局端违规提示与院内违规提示合并展示。233.与大模型对接系统需支持与DeePSeek等大模型进行对接，可提供医保政策、医保规则库/知识库、结算清单等数据，协助大模型实现智能审核（限制性药品、三大目录、医疗服务价格）以及清单质控、医保价格监管规则等服务。23.4.信息技术应用创新适配要求系统需支持信息技术应用创新适配，包括服务器、操作系统、数据库、中间件,并承诺免费配合医院进行信息技术应用创新改造。
