1、中国儿童肥胖健康报告与防控策略伴随社会发展和经济增长，中国儿童和青少年肥胖检出率多年来呈持续上升趋势1-3,数据显示1985年718岁儿童青少年肥胖检出率为O.%,到2014年跃升为7.3%,2019年肥胖检出率继续增至9.6%,此后仍有增加4-5。肥胖及其相关代谢性疾病，比如糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、代谢综合征、性早熟等严重威胁儿童健康，此外肥胖状态很容易持续到成年，给成人带来远期的疾病负担，因此加强儿童肥胖监测与防控，对于提升国民健康水平至关重要。本文分析了我国儿童青少年肥胖的最新流行趋势，深入探究社会、生活环境和个人的致胖因素，期望为儿童青少年肥胖防控和相关政策制定提供依据。1、中国儿
2、童肥胖流行趋势基于全国范围的调查研究一致报道，过去30年中国儿童和青少年超重肥胖检出率呈增加趋势。中国全国学生体质与健康调查(CNSSCH)数据显示儿童和青少年平均体质量指数(bodymassindex,BMD从1985年的17.0kg/m?增力到1995年的17.5kgm2,2005年为18.2kg/m；2014年为19.Okg/；中国全国营养调查(C三S)和中国居民健康与营养调查(CHNS)也显示，儿童和青少年BMI、超重、肥胖检出率逐年递增，且无论年龄段、区域差异和经济状况，男童超重、肥胖检出率均高于女童4,6-11。然而，近些年出现了新的趋势，比如傅君芬等12主持的青少年肥胖和糖尿病患
3、病率及风险因素(PRoDY)研究发现，20092019年女童超重和肥胖的总体检出率无显著变化，其肥胖检出率下降了0.9%。下面按照年龄、地域和城乡角度来分析儿童肥胖的最新趋势。1.1按年龄划分在6岁儿童中,超重和肥胖检出率分别从1992年的2.3%和1.6%上升到2002年的3.4%和2.0%,到20102012年已增加到8.4%和3.1%9,13o然而，中国慢性疾病与营养监测调查（20152019）结果显示，该年龄组超重和肥胖检出率分别为6.8%和3.6%,与2012年相比，超重检出率呈下降趋势14。王友发15团队对全国范围的相关流行病学数据进行了总结分析，也发现2015年学龄前儿童超重和肥
4、胖检出率较前有类似的下降趋势。在618岁儿童青少年中，超重和肥胖检出率随年龄段有所不同。CNSSCH调查报道，2010年小学生（712岁）超重和肥胖检出率为17.14%,初中生（1315岁）为13.11%,高中生（1618岁）为10.88%,这三类人群的超重和肥胖检出率在2014年分别增加到22.5%、17.3%和15.4%,仍以712岁儿童最高4。PRoDY研究发现813岁的儿童青少年肥胖检出率最高16,20092019这10年间，614岁男童超重检出率持续增加，811岁增加明显；610岁女童中，超重或肥胖检出率无显著变化，其BMl标准偏差评分（SDS）10年间有所下降，1114岁女童的BM
5、lSDS,超重和肥胖检出率略有增加，但不显著12。另一项研究调查了来自31个省市319岁儿童超重和肥胖呈现稳定和轻微下降趋势17。总体而言，尽管中国儿童青少年的肥胖初步表现出稳定趋势，但小学生（712岁）超重和肥胖须要重点关注。1.2按地区划分中国儿童青少年超重、肥胖检出率地域差异十分明显，根据各地流行现状，将全国各省（区、市）划分为高、中、低三个流行水平地区18。早期CNSSCH数据表明，1985年中国北部地区（如北京、山东和天津）超重和肥胖检出率最高，而西部和南部的广西和广东地区最低；到2005年，北部省份继续保持较高的超重、肥胖检出率11在CNSSCH研究（20102014）和PRoDY
6、研究（20172019）中,北方地区的超重和肥胖检出率依旧较高16,19oPRoDY研究还显示，20092019年，所有调查地区的超重人数增加，但肥胖人数没有显著变化，且不同地区有各自的变化模式：北方地区（以北京和天津为例）肥胖检出率呈下降趋势，而超重检出率持续上升；东部沿海地区（以浙江为例）的超重和肥胖检出率急剧上升；西部地区（以广西为例）超重检出率呈下降趋势，肥胖检出率处于稳定。马军5团队基于最新的CNSSCH数据预测，到2035年，中流行地区的超重肥胖检出率将超过高流行地区，出现“省份逆转”。因此，检出率最高的北部地区须要持续关注，以便更好控制儿童超重和肥胖形势恶化，而东部沿海地区是儿童
7、超重肥胖快速增长地区，应积极采取适当的措施来减缓其进一步发展。1.3按城市与农村划分全国性调查显示，城市儿童青少年超重和肥胖检出率高于农村19-21o据CNNS研究，20102013年大城市617岁儿童和青少年超重和肥胖检出率分别为13.2%和8.9%,中小城市分别为10.6%和7.6%,普通农村分别为8.9%和5.6%,贫困乡村分别为7.5%、4.3%22。另外，城乡均呈现上升趋势。与2002年数据相比，2012年城市儿童青少年超重和肥胖检出率更高，但是农村地区的增幅很快，是城市地区的2倍23oCNSSCH数据表明20052010年农村儿童超重和肥胖检出率的年均增幅超过了城市4；201420
8、19年间农村女生的超重肥胖年均增速首次超过城市男生，至此农村（男生和女生）超重肥胖年均增长率高于城市（男生和女生），城乡差距持续缩小，在2025年左右农村儿童青少年超重和肥胖检出率将全面超过城市，出现“城乡逆转”5。2、中国儿童青少年肥胖危险因素针对中国儿童青少年超重和肥胖流行现状，有必要探讨可能的原因，为防控政策提供依据。有学者提出涵盖国家政策、社会环境、个人生活方式和遗传因素的生物-社会-生态系统来解释肥胖检出率的变化，类似的网络系统也适用于中国儿童青少年24-25。2.1环境风险因素根据CNSSCH研究，中国经济发展伴随着国民营养状况的改善，这与儿童肥胖呈正相关3o全球化和贸易自由化极大
9、增加了食物的种类和可得性26。西式快餐在中国迅速壮大，助长了营养过剩，增加了不健康食品的可及性27-28o这些社会进步所带来的食物和营养转变成为调控儿童肥胖的宏观因素，需要政府领导部门的顶层设计和相关法律法规予以规范。人口迁移是儿童肥胖检出率上升的新发因素29-30o国外研究表明，与当地无迁移史的同辈人比较，某地区的迁入儿童超重和肥胖检出率更高，这与迁入儿童健康保障和饮食宣教程度低，社会性孤立和陌生环境下机体应激密切相关29。根据中国第七次人口普查，发达的东部沿海地区在21世纪以来保持较高的人口迁入率；2010-2020年，外省出生人口（主要是东北和中西部地区）有1900多万人口迁入浙江省，占
10、全国迁入人口总数的13.54%31重要的是，家庭迁移现象增多，更多儿童随父母迁移到流入地。东部地区小学儿童比例从2010年的10%急剧上升至2019年的40%32,这些迁移人口由于接受健康教育较少、支付能力较差而更愿意购买廉价和高能量食物，因此更容易肥胖15,是引起中国东部地区（以浙江为例）儿童超重和肥胖检出率迅速上升的重要因素。考虑到东部沿海地区和迁出地区在文化和生活方式上的巨大差异，有必要对迁移儿童的体重增长和饮食习惯等进行全面调查和评估。除了省际人口迁移，随着经济快速发展，大量人口从农村迁往城市，农村户籍的父母受教育程度、经济收入较低，随迁儿童享有的社区服务、福利政策受限，这些原因都可能
11、增加迁移儿童的肥胖检出率33o过去20年，中国城镇化比率明显上升。随着人口向城市流动，城市建设规划成为影响健康的重要因素34。国内外研究发现，城市绿化面积对肥胖的影响十分显著，绿化面积与BMl呈负相关，这在成年人群已经得到了证实35-36。在儿童群体，有研究者报道公园及绿化面积与儿童BMI、腰围等指标呈负相关37-39。然而总体上城市绿化面积与儿童肥胖的研究相对有限,这在未来的城市规划与儿童肥胖相关研究中值得深入探讨。随着经济发展和城镇化的扩大，人们的夜间光暴露比例增加，其影响广泛，比如打破自然光模式，扰乱正常生物节律，影响日常活动40。儿童青少年正处于生长发育的重要阶段，夜间光暴露的对于健康
12、的影响十分重要。马军等41分析CNSSCH中相关数据（来自于72个城市、129500名1018岁儿童青少年），发现无论是夜间光暴露的区域或是光暴露的强度，均与儿童青少年超重和肥胖呈正相关，是儿童肥胖的风险因素，且夜间光暴露与BMIZ评分之间的相关性在男童中更显著42o因此在城市建设中对于绿地和人工光源的合理规划将有助于儿童肥胖的防控。过去不久的新型冠状病毒19（C0VID-19）大流行对于儿童肥胖的影响不容忽视。CIemmenSen等43在2020年便预见性地提出，针对COVIDl9所采取的社会性封控措施，很可能增加肥胖检出率，并产生长久影响。随后越来越多的研究证实了这一点oNeshteruk
13、等44-45发现C0VID-19爆发期间的防疫措施改变了儿童青少年的生活方式，包括选择速成而不健康的食物，增加食物摄入量，延长观看屏幕时间，减少户外体育活动，且这种改变在全球范围具一致性。C0VID-19爆发1年后中国学龄前儿童46-48、小学生、初中生的肥胖检出率较爆发前显著上升49-50。此外有学者报道，解封后3个月（2020年11月）纳入儿童的血液检测指标较封控后3个月（2020年5月）有明显变化，表现为高胆固醇血症、高尿酸血症、维生素D缺乏等患儿的比例显著增加51。毫无疑问，自2020年初以来，CoVlD-19疫情导致中国儿童超重和肥胖检出率短期内急速上升，且在封控期间养成的不良饮食和
14、生活习惯有可能长期影响儿童青少年的健康，尤其是机体能量摄入与代谢平衡，因此有必要对特殊时期下易感儿童群体进行长期随访。学校环境危险因素促进儿童青少年肥胖的发生。最新研究发现,儿童超重肥胖高水平流行地区（比如山东、天津、吉林等）学校周边的超市、餐厅数量明显高于中、低流行地区（比如浙江、福建、广西、海南等）；学校周边150Onl范围内超市数量越多，儿童肥胖流行水平越高52o学校周围便利店的数量与儿童肥胖检出率或腰臀比呈现类似的正比关系53-54。除了外部的食物环境，学校内部提供的食物占儿童青少年每日能量摄入比例很大，同样影响儿童健康。研究发现，提供食堂点菜服务和自动售货机的学校儿童青少年肥胖检出率
15、明显增加55。因此，构建学校及周围健康的餐饮环境有助于儿童肥胖的防控56。止匕外，高强度的学业压力常与睡眠不足、运动量缺乏、焦虑、抑郁等伴发，促使儿童肥胖发生，危害儿童身心健康57-58。家庭环境中的致胖因素也较多。父亲或母亲肥胖与儿童肥胖直接相关，且这种相关性在双亲均肥胖时更高59。父母饮食模式影响儿童饮食。根据CHNS相关数据分析得出，儿童饮食种类和摄入不同食物的比例与父母相近，父母摄入谷物、蔬菜等与儿童患肥胖呈负相关,而摄入鸡蛋、快餐与儿童患肥胖呈正相关，这为基于改善父母饮食结构的干预方式提供了依据60o父母等监护人对于儿童体型的认知影响儿童肥胖。在中国传统习俗中，“胖”被认为是儿童健康
16、有福气的标志，尤其是在幼童和男童中61,因此很多父母误认为已经患有肥胖的儿童是健康的，这有可能导致干预延迟和持续肥胖62-63。而像祖父母这样的监护人，由于传统习俗、大饥荒经历和肥胖认知有限，更容易给儿童提供过多的食物，从而增加儿童肥胖发生64。在一项Meta分析中，由祖父母照看的儿童患超重和肥胖的风险增加30%65。室内空气污染在儿童肥胖发生中较少提及。有学者报道，暴露于厨房油烟、家居装修、二手烟和烧香所引起的空气污染后，儿童患肥胖的风险会增加，并且暴露与肥胖呈现出显著的剂量-效应关系66。中国于1979-2015年因为政策原因出现了很多独生子女家庭，王友发67团队比较了CHNS中2000年
17、和2011年不同家庭中儿童的肥胖检出率，发现独生子女更容易超重或肥胖，这可能与独生子女获取更多能量摄入有关。同期的研究也发现，独生子女的父母愿意给儿童花更多的钱，这类儿童会摄入更多的糖类、脂肪类和高蛋白食物68。此外，父母经济收入状况、受教育水平、家庭周围零售店数量都与儿童的体重增长相关69-70。2.2个体危险因素根据健康与疾病的发育起源理论，生命早期负性暴露会增加儿童乃至成年期疾病风险。孕前母亲肥胖会增加后代肥胖的风险71-72o妊娠期母亲接受不良暴露也会增加后代发生肥胖的几率。在中国，孕妇会主动补充各种营养，保持久坐，这被认为对妊娠有益73。国内外研究表明，妊娠期营养过剩和体重增加是造成
18、巨大儿的重要原因74o妊娠期间母亲抽烟增加后代超重和肥胖的风险75。妊娠期母亲自身的糖代谢水平影响后代健康，患有妊娠糖尿病的母亲后代发生肥胖风险更大76。化学物质暴露也能够通过影响产妇间接影响后代的体重增长。对羟基苯甲酸酯广泛用于化妆品、食物防腐等，Leppert等77发现使用含对羟基苯甲酸酯的化妆品的产前女性尿液中该物质浓度上升3倍，其中对羟基苯甲酸丁酯与后代超重呈正相关，且对女童来说相关性更强。中国学者通过队列随访研究，也发现了孕期对羟基苯甲酸甲酯和对羟基苯甲酸丙酯的检出率为100%,两者与后代腰围身高比呈显著正相关，且在男童中更明显78。与儿童体重增长的相关孕期暴露物质还有大麻类物质79
19、全氟或多氟烷基物质80、抗生素81等。除了孕期暴露于化学物质影响后代的健康，儿童直接暴露于化学物质也能增加患肥胖的风险。邻苯二甲酸酯是一种有机合成化合物，广泛存在于塑料制品中，儿童有较多接触。尿液中邻苯二甲酸酯的浓度与儿童BMlZSCore呈正相关，浓度越高，患肥胖的风险越大82。个人生活习惯、饮食行为是影响儿童肥胖的关键因素。睡眠不足是目前中国儿童青少年普遍面临的问题，中国睡眠研究会于2022年发布2022中国国民睡眠健康白皮书，受调查的高中生平均睡眠仅6.5h,初中生的平均睡眠时间为7.48h,小学生为7.65h,这与教育部睡眠令中要求高中/初中/小学生睡眠时长分别达到8h、9h、IOh
20、有差距83。睡眠时间被玩手机、看电视、打游戏、完成家庭作业所挤占84o睡眠时间不足会使儿童肥胖风险增加126%85,而屏幕观看时间、长期静坐这些不良的生活习惯均是肥胖发生的危险因素86-89。此外儿童青少年运动情况同样不乐观，2019年有学者观测了来自全国986所学校、719岁儿童青少年的体力活动情况，发现只有约1/3(34%)的儿童青少年达到中-强度的体力活动标准90。与体力活动相关的是通勤方式，日平均走路上学小于5min的儿童比走路上学大于15min的儿童更容易肥胖，因此鼓励步行上学是增加儿童活动量的有效且简便的措施91o饮食是儿童青少年成长发育过程中能量平衡的重要环节。对于婴幼儿来讲，影
21、响体重增长的重要因素是喂养方式。国内外的数据表明，母乳喂养与低肥胖检出率相关92-93,且母乳喂养对幼儿超重和肥胖的保护作用已经明确94-96,过去十年中，中国母乳喂养率和母乳喂养持续时间都在迅速增加97-98,这对于儿童生命早期体重健康增长具有重要意义。对于学龄期儿童，特别是中小学生来说，外出饮食行为、消费含糖饮料、忽视早餐、消费快餐等不健康的饮食行为和不健康的膳食结构与肥胖发生密切相关99-103。除了饮食行为，越来越多的研究揭示了食物成瘾与体重增加和脂肪堆积的关联和机制，这对儿童肥胖的防控提意义重大104o中国儿童青少年肥胖危险因素与防控措施见图Io食品安全监督含糖饮料征税关注迁移人口增
22、加绿地面积减少夜光暴露预防传染病减少大气污染减少商店/便利店提供健康餐饮加强课外锻炼健康知识宣教父母健康饮食及时诊断肥胖营养需求评估鼓励社交药物干预脂肪酶抑制剂GLP1R激动剂菌群移植中治疗辨证论治法针剌法手术减少妊娠期爨露避免化学暴露保证充足睡眠体力运动达标通勤以走路为主减少静坐时间母乳喂养营养均衡注：由经济发展、食品安全、城市规划、人口流动、流行病等构建宏观社会环境.由家庭、学校、社区等构建r与儿童青少年成长息息相关的生活环境饮食习惯、作息习惯、化学暴露等成为影晌儿童青少年体重的个人因素.由易感基因、肠道菌群和肠道屏障.慢性炎症等构建r影响健康的微环境.图1中国儿童青少年肥胖危险因素与防控
23、措施Fig.1RiskfactorsandpreventionmeasuresforobesityamongChinesechildrenandadolescents在儿童青少年肥胖检出率逐年增长的大背景下，增长放缓已有报道，中国慢性病及其危险因素监测（CCDRFS）项目也报道了成人BMl和肥胖检出率增长放缓的情况105-106o一方面可能与前期国家采取的防控政策有关25,另一方面与儿童青少年对自身形象的评价,尽管很多女生实际上体重正常，但她们认为自己超重或肥胖，这导致有意采取减肥行动107-108o部分发达国家也发现儿童青少年肥胖检出率增长放缓甚至稳定的现象109-110。尽管全球范围内男童
24、和女童的年龄标准化肥胖检出率从1975年的0.7%和0.9%,分别上升至2016年的5.6%和7.8%,但平均BMl呈现出持平趋势11l0一系列调查研究表明美国儿童（11岁）的肥胖检出率趋于稳定甚至下降,年龄较大的儿童和青少年（1219岁）肥胖检出率则持续上升:112-114o然而，也有证据显示，美国2岁以上的儿童肥胖检出率并没有下降，25岁儿童的肥胖检出率显著上升115,Cunningham等116设计的一项队列研究报道了肥胖检出率比过去12年更严重,这为国家层面的纵向研究在监测儿童青少年肥胖检出率变化趋势提供了重要参考依据。因为人口基数多，中国儿童青少年肥胖和超重的问题仍然具有挑战性，预计
25、到2030年，15.6%的学龄前儿童和31.8%的学龄儿童将超重或肥胖25,117。此外，不断增长的肥胖相关代谢紊乱也将增加医疗系统的疾病负担，亟需严格的防控措施改善这一局面。3、中国儿童青少年肥胖防控策略自2000年以来，中国政府出台多项政策和指导方针，用于长期预防和控制肥胖及其相关疾病，这些政策强调了运动、肥胖监测和健康饮食的重要性，具体如其他文献所述25。继发布“健康中国2030”规划纲要和健康中国行动(20192030)之后118-119,最近又有一些政策，深入剖析儿童青少年肥胖防控面临的严峻挑战，针对性地提出解决方案，同时不同学术组织也出台各种学术规范，对于肥胖和相关并发症的诊治提出
26、明确要求：2024年10月，国家卫生健康委办公厅印发肥胖症诊疗指南(2024年版)，对于肥胖的诊断、分型做出了细致划分，对肥胖及其相关并发症的治疗，特别是儿童青少年肥胖人群的治疗提出综合要求120。2024年7月，国家疾控局同教育部、国家卫生健康委和体育总局制定了中小学生超重肥胖公共卫生综合防控技术导则，建立三级预防干预技术121。其中一级技术包括风险评估、生活方式管理、营造支持环境；二级技术包括筛查建档、评估预警、个体干预；三级技术包括医疗卫生、膳食、运动、心理和行为矫正等联合干预。2024年2月，国家卫生健康委印发儿童青少年肥胖食养指南（2024年版），给儿童推荐了各类食物的摄入量，且对不
27、同区域（东北、西北、中部、西南、东南）、不同季节（冬春季、夏秋季）和不同餐次（早餐、午餐、晚餐）提供了精确的食谱122。2022年6月，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢等学组发表中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识，明确儿童青少年肥胖的诊断和治疗原则123。2021年10月，国家卫生健康委印发健康儿童行动提升计划（20212025年），明确将儿童肥胖作为加强儿童健康的重点研究领域124。2021年9月，全国妇幼健康研究会、妇女儿童肥胖控制专业委员会发布中国儿童肥胖的评估、治疗和预防指南125。2021年9月，国务院印发中国儿童发展纲要（20212030年），面对我国发展的新形势，提出了全面提升
28、包括儿童健康在内的多项目标和举措126。2021年6月，中国营养学会批准发布学龄儿童体重管理营养指导规范（T/CNSS011-2021）,根据年龄、性别、身体活动量等因素对617岁中国学龄儿童提出了营养指导，量身定制了不同年龄段超重、肥胖儿童的宏观营养素、能量需求、和各类食物的推荐摄入量；止匕外，规范建议营养学家参与定制6-12岁肥胖和超重儿童的能量摄入，医生参与评估1317岁肥胖或超重儿童，特别关注青春期早发的儿童减肥和正常发育之间的平衡127o2021年5月，由国家卫生健康委疾控局委托北京大学公共卫生学院牵头出版儿童肥胖预防与控制指南(2021)，结合我国儿童肥胖新的流行趋势、影响因素和相
29、关政策，对2008年的防控指南进行了修订128。2020年10月，国家卫生健康委同教育部等六部门制定了儿童青少年肥胖防控实施方案，明确提出全国以及不同风险地区儿童青少年超重、肥胖检出率下降的总体防控目标和重点任务18o这些政策和规范为中国儿童青少年肥胖的防控提供了理论要求和实践指导，有望建立综合的防控系统，并在未来通过科学证据不断进行评估和调整。近些年国际上提出了基于学校和基于家庭的干预措施。基于学校的干预措施包括加强课外锻炼、提供健康饮食、健康宣教、减少自动售货机和商店数量等，这些措施在国外研究中已显示出良好的干预效果129-133。基于家庭的干预措施也取得了预期134。EPStein等13
30、5报道了其随访肥胖患儿两年的最新临床试验结果，发现与常规的健康护理相比(通常由治疗肥胖的儿科医生提供)，对父母和孩子进行饮食指导、优化能量摄入、鼓励社交、体力运动监督等以家庭为单元的干预措施，能成功改善肥胖儿童和父母的体重结局。国内的相关研究也在逐渐展开，例如北大王海俊团队的临床试验发现，基于家庭、学校等多方联合干预后，干预组的肥胖检出率在基线水平上降低27%,而对照组这一数值只有5%136o止匕外，基于个人的饮食干预也取得了成效，傅君芬137团队通过低碳水、限时进食3个月后，肥胖患儿内脏脂肪含量和胰岛素抵抗得到了显著改善。因此，我国儿童青少年肥胖防控需要国家政策指导方向，在社会范围内搭建合作平台，学校、家庭、个人等积极联动，科学推行基于学校和家庭的干预措施，最终在个体的努力下实现良好的体重管理目标。
