1、1主讲人：吴素英全院N0级护士培训 2015年2月医院护理常用评估量表的使用医院护理常用评估量表的使用2常用评估量表1、病人入院护理评估单2、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表）3、入院护理评估单4、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）5、压疮评估表（Braden评分表）6、疼痛评估及护理记录单7、静脉血栓评估表8、导管脱落风险评估表3 评估注意事项1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事实，整理分析资料。2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。4 病人入院护理评估单入院护理评估单入院护理评估单生活状况及安全评估生活状况及
2、安全评估一般资料特别指导心理社会方面心理社会方面入院介绍入院介绍5 病人入院护理评估单病人入院护理评估单G:评估表病人入院护理评估单.doc6自理能力评估表（Barthel评定量表）控制小便修饰进食平地行走床椅转移如厕控制大便穿衣洗澡自理能力评估表上下楼梯7自理能力评估表（Barthel评定量表）自理能力分自理能力分级：1、重度依、重度依赖 总分分40分，全部需要他人照分，全部需要他人照护。2、中度依、中度依赖 总分在分在41-60分，大部分需要他人照分，大部分需要他人照护。3、轻度依度依赖 总分在分在61-99分，少部分需他人照分，少部分需他人照护。4、无需依、无需依赖 总分分100分，无需
3、他人照分，无需他人照护。8BarthelBarthel指数指数：对患者日常生活活动的功能状态进：对患者日常生活活动的功能状态进行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分值在总分值在0-1000-100。9 护理分级护理理级别：依据患者病情和自理能力分：依据患者病情和自理能力分为特特级护理、一理、一级护理、二理、二级护理、理、三三级护理四个理四个级别。分分级方法方法1 1、患者入院后、患者入院后应根据患者病情根据患者病情严重程度确定病情等重程度确定病情等级。2 2、依据患者的、依据患者的BarthelBarthel指数指数总分，确定自理能力的
4、等分，确定自理能力的等级。3 3、依据病情等、依据病情等级和（或）自理能力等和（或）自理能力等级，确定患者，确定患者护理分理分级。4 4、临床医床医护人人员应根据患者的病情和自理能力的根据患者的病情和自理能力的变化化动态调整患者的整患者的护理理分分级。10自理能力分级1、分级依据采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，依据Barthel指数总分，确定自理能力等级。序号序号项目项目完全完全独立独立需部分需部分帮助帮助需极大需极大帮助帮助完全完全依赖依赖1进食10502洗澡303修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507入厕10508床椅转移1510509平地行走1
5、5105010上下楼梯15105Barthel指数总分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划V。11 自理能力分级 分级分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、入厕、控制大便、控制小便、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼床椅转移、平地行走、上下楼梯梯10个项目进行评定，将各项个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖度依赖、轻度依赖、无需依赖四个等级。四个等级。自理能力自理能力 等级等级等级划分等级划分 标准标准需要照护需要照护 程度程
6、度重度依赖重度依赖总分总分40分分全部需要他全部需要他人照护人照护中度依赖中度依赖总分总分41-60分分大部分需要大部分需要他人照护他人照护轻度依赖轻度依赖总分总分61-99分分少部分需他少部分需他人照护人照护无需依赖无需依赖总分总分100分分无需他人照无需他人照护护12 实施要求1 1、临床床护士士应根据患者的根据患者的护理分理分级和医和医师制制订的的诊疗计划，划，为患者提供患者提供护理服理服务。2 2、应根据患者根据患者护理分理分级安排具安排具备相相应能力的能力的护士士13 附录A（规范性附录）-Barthel指数评定量表序号序号项目项目完全完全独立独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大
7、帮助完全完全依赖依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507入厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯15105Barthel指数总分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划V。14 附录A（规范性附录）-Barthel指数评定量表Barthel指数指数评定定细则（10项）进食：食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。程。10分：可独立分：可独立进食食 5分：
8、需部分帮助分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。他人，或留置胃管。洗澡洗澡5分：准分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。程。0分：在洗澡分：在洗澡过程中需他人帮助。程中需他人帮助。15 Barthel指数指数评定定细则入入厕：包括去包括去厕所、解开衣所、解开衣裤、檫、檫净、整理衣、整理衣裤、冲水等、冲水等过程程10分：可独立完成分：可独立完成 5分：需部分帮助分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依分：需极大帮助或完全依赖他人。他人。床椅床椅转移：移：15分：可独立完成分：可独立完成 10分：需部分帮助分：需部分帮助
9、 5分：需极大帮助分：需极大帮助 0分：完全依分：完全依赖他人他人平地行走：平地行走：15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助分：需部分帮助 5分：需极大帮助分：需极大帮助 0分：完全依分：完全依赖他人他人上下楼梯：上下楼梯：10分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依分：需极大帮助或完全依赖他人他人。16 Barthel Barthel指数评定细则指数评定细则修修饰：包括洗：包括洗脸、刷牙、梳、刷牙、梳头、刮、刮脸等。等。5分：可自己独立完成。分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。分：需他人帮助。穿衣穿衣
10、包括穿脱衣服、系扣子、拉拉：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋、穿脱鞋袜、系鞋带。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依分：需极大帮助或完全依赖他人。他人。控制大便：控制大便：10分：可控制大便分：可控制大便 5分：偶分：偶尔失控，或需要他人提示失控，或需要他人提示 0分：完全失控分：完全失控控制小便：控制小便：10分：可控制小便分：可控制小便 5分：偶分：偶尔失控，或需要他人提示失控，或需要他人提示 0分：完全失控，或留置尿管分：完全失控，或留置尿管17跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）静脉输液静脉输液/置管置管/使用药
11、物治疗使用药物治疗步态步态精神状态精神状态跌倒史跌倒史/视觉障碍视觉障碍超过超过1个医学诊断个医学诊断使用助行器使用助行器跌倒跌倒/坠床评估内容坠床评估内容18跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）1、病人曾跌倒（病人曾跌倒（3月内）月内）/视觉障碍障碍 没有没有=0 有有=252、超、超过一个医学一个医学诊断断 没有没有=0 有有=153、使用助行器具、使用助行器具 没有需要没有需要=0 完全卧床完全卧床=0 护士扶持士扶持=0 丁形拐杖丁形拐杖/手杖手杖=15 学步学步车=15 扶家具行走扶家具行走=3019跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）4、静脉、静脉输液液/置管置管/使用使用
12、药物治物治疗 没有没有=0 有有=205、步、步态 正常正常=0 卧床卧床=0 轮椅代步椅代步=0 乏力乏力/65岁/体位性低血体位性低血压=10 失失调及不平衡及不平衡=206、精神状、精神状态 了解自已能力了解自已能力=0 忘忘记自己限制自己限制/意意识障碍障碍/躁躁动不安不安/沟通障碍沟通障碍/睡眠障碍睡眠障碍=15 20跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）1.1.评估估时机：机：6565岁以上患者、以上患者、临床上有跌倒危床上有跌倒危险的的病人入院病人入院时评估；估；4545分每周至少分每周至少评估估1-21-2次；次；患者患者病情病情发生生变化或者口服了会化或者口服了会导致跌倒的
13、致跌倒的药物物时需需评估；估；患者患者转到其他科室到其他科室时需需评估；跌倒后需估；跌倒后需评估。估。2.2.使用使用药物治物治疗：指用麻醉：指用麻醉药、抗、抗组胺胺药、抗高血、抗高血压药、镇静催眠静催眠药、抗、抗癫痫痉挛药、轻泻泻药、利尿、利尿药、降糖降糖药、抗抑郁抗焦、抗抑郁抗焦虑抗精神病抗精神病药。21跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）3.453.45分分为高度危高度危险，提示病人，提示病人处于易受于易受伤危危险中，中，应采取相采取相应的防的防护措施。措施。,评分分4545分确定分确定为跌倒高跌倒高风险,25,254545分分为中度中度风险,25,4545分分为高高风险（挂警示牌、
14、挂警示牌、执行相关防行相关防护措施。告知患者或家属并在告措施。告知患者或家属并在告知知书上上签字）字）4 4、相关、相关预防措施防措施请评估估护士按照士按照MFSMFS分分值选择相相应预防措施：一防措施：一般措施、般措施、标准准预防措施、高危防措施、高危险跌倒跌倒预防措施。防措施。评估估护士在相士在相应护理措施内根据理措施内根据评估分估分值选择填写一般措施或填写一般措施或标准准预防措施防措施或高危或高危险跌倒跌倒预防措施。防措施。22 压疮评估表（压疮评估表（BradenBraden评分表）评分表）压疮评估项目潮湿活动方式感觉营养活动能力摩擦力或剪切力23 压疮评估表（压疮评估表（BradenBraden评分表）评分表）难免压疮评估表G:评估表估表成都成都现代医院代医院难免免压疮申申报及及监控表控表 2.doc压疮评估量表G:评估表压疮评估表.doc24压疮分期、大小、深度25 疼痛评估表疼痛评估及护理记录单G:评估表疼痛评估及护理记录单.doc26 静脉血栓评估表静脉血栓评估表G:评估表静脉血栓评估表.doc27 管道滑脱评估表管道滑脱评估表G:评估表管道滑脱评估表.doc
