1、卵巢交界性肿瘤病理学 北京大学人民医院病理科沈丹华2008,6,15卵巢交界性肿瘤病理学 卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors,BOT）定义：是组织学特征和生物学行为介于良性与恶性之间的一类卵巢上皮性肿瘤。命名：交界恶性肿瘤（tumor of borderline malignancy）“低度恶性潜能的癌”（carcinoma of low malignant potential,LMP），2003年出版的WHO分类将其命名为交界性肿瘤（Borderline tumor）卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors,BOT）根据组织的类型分为
2、以下类型：浆液性粘液性子宫内膜样透明细胞性Brenner肿瘤浆液性交界性肿瘤（Serous Borderline Ovarian Tumor,SBOT）浆液性交界性肿瘤（Serous Borderline Ovarian Tumor,SBOT）WHO定义：具有低度恶性潜能卵巢肿瘤，浆液性上皮显示出较良性病变更为明显的非典型性，但不伴有破坏性的间质浸润。浆液性交界性肿瘤约占浆液性肿瘤的10-15%。浆液性交界性肿瘤（Serous Borderline Ovarian Tumor,SBOT）临床特征：病人相对比较年轻，平均年龄在38岁，较卵巢浆液癌年轻10-15岁。约有40%的病例为双侧性病变。7
3、0%为临床I期，其余为II期（盆腔），III期（腹部或淋巴结），IV期（5mm，才能诊断为微乳头SBOT微乳头浆液性交界性肿瘤（Micropappillary Serous borderline tumour)纤维血管轴心周围围绕筛状上皮或微乳头与筛状结构相混合者也被归入微乳头纤维血管轴心周围围绕筛状上皮或微乳头与筛状结构相混合者也被归入微乳头型中。型中。微乳头浆液性交界性肿瘤（Micropappillary Serous borderline tumour)微乳头SBOT可与典型SBOT并存微乳头浆液性交界性肿瘤（Micropappillary Serous borderline tumou
4、r)诊断微乳头SBOT应注意以下两点：1.微乳头SBOT不能出现间质微浸润2.微乳头SBOT中的核异型一般为1-2级，如果出现3级异型性则也要考虑乳头状浆液性癌的可能。区别微乳头型与普通型浆液性交界性肿瘤的意义微乳头型易出现腹膜种植。病理取材不充分时，容易将一些浸润病灶漏诊。无病生存期短。10年生存率仅60%。浆液性交界性肿瘤伴微浸润（serous borderline tumors with microinvasion）10%15%的SBOT有间质内微浸润灶，在妊娠病人合并浆液性交界性肿瘤时，其间质微浸润的比例可达到80%。微浸润灶非常小，（最大径3-5mm,或面积10mm2),通常不会引起
5、显著的间质反应。浆液性交界性肿瘤伴微浸润（serous borderline tumors with microinvasion）诊断时应采用浆液性交界性肿瘤伴微浸润而不采用“微浸润交界性肿瘤”一词.浆液性交界性肿瘤伴微浸润（serous borderline tumors with microinvasion 形态学特征可将其分为两种形式：第一种形态特征为：在肿瘤的乳头纤维间质或囊内间质中出现单个细胞或细胞簇、巢。这些瘤细胞轻度至中度异型，具有丰富的嗜酸性胞浆。周围间质一般正常或有轻度纤维组织增生。浆液性交界性肿瘤伴微浸润（serous borderline tumors with micr
6、oinvasion第二种很少见，小的实性细胞巢或微乳头浸润到间质中，其周围常有清楚的空隙。还可出现筛状结构以及圆形集合性的乳头，类似浸润性浆液性癌。腹膜种植（Peritoneal implants）大约有20%30%的SBOT出现盆腹腔浆膜及网膜表面的种植。有外生乳头成分者发生腹膜种植的比例要高于单纯囊内生长者（62%:4%).微乳头SBT种植比例（囊内病变可达35%）高于普通型SBT。腹膜种植（Peritoneal implants）可分为以下两种形式：1.非浸润性种植：“Noninvasive”implants,约占90%。2.浸润性种植：“Invasive”implants,5 year
7、s)Am J Surg Pathol,2005;29:707-727浆液性交界性肿瘤的预后及相关因素很多研究发现，手术中有肿瘤残留是重要的复发和影响生存率的因素。间质微浸润：在早期的研究中认为不具有预后意义，但近期的研究发现，它也是影响生存率的因素之一。微乳头结构：与腹膜种植，特别是浸润性种植关系密切。浆液性交界性肿瘤的预后及相关因素腹膜种植：是影响预后的重要因素之一，浸润性种植预后较差，50%以上死于本病，或有不良预后。不能确定种植类型者和非浸润性种植者的预后要较浸润性种植好，其死亡及不良预后的比例分别为21%和10%。Longacre et al:(276 patients with 5
8、years)Am J Surg Pathol,2005;29:707-727浆液性交界性肿瘤的预后及相关因素淋巴结受累，一般不具有预后意义。但是，对于淋巴结内有融合性的上皮成分，1mm,且上皮成分间缺乏淋巴组织，其无病生存期缩短。McKenney JK et al:Am J Surg pathol，2006，30:1209-1221浆液性交界性肿瘤的预后及相关因素SBT伴有低级别浆液性癌转化者，75%复发，16/17死于肿瘤。Shvartsman et al,Gynecol Oncol,2007;105:625-629SBT转化成高级别浆液性癌者较为罕见，多发生在最初治疗后的较短时间内。预后与
9、浆液性癌相同，很差。粘液性交界性肿瘤（Mucinous Borderline Tumor,MBT粘液性交界性肿瘤（Mucinous Borderline Tumor,MBT）诊断的标准：粘液上皮有复杂性增生，细胞及结构的非典型性要较囊腺瘤明显，这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现间质浸润，即使出现也不超过微浸润的界限。粘液性交界性肿瘤（Mucinous Borderline Tumor,MBT）分为两型：1.胃肠型：占MBT的绝大多数（85-90%）。2.宫颈内膜（Mullerian）型，也有称其为浆液粘液性BOT,约占MBT的10-15%。粘液性交界性肿瘤Mucinous border
10、line tumour,临床表现发病高峰年龄35岁，其中肠型40岁，宫颈内膜型30岁。仅有30%的粘液性交界性肿瘤 CA125升高，平均为28IU/ml。肠型6-8%是双侧，宫颈内膜型40%是双侧。肠型绝大多在诊断时为I期，宫颈内膜型80-95%为I期。粘液性交界性肿瘤-肠型MBT,intestinal typeWHO定义：是具有低度恶性潜能的卵巢肿瘤，增生的粘液上皮细胞类似于肠上皮，含有杯状细胞，有时有神经内分泌细胞，罕见情况下有潘氏细胞。没有破坏性间质浸润。通常为单侧，肿瘤体积较大，切面呈多房性，被膜光滑。粘液性交界性肿瘤-肠型MBT,intestinal type显微镜下可见肿瘤由大小不
11、等的囊和腺体组成，被覆的上皮为复层增生的胃肠型粘液上皮，可形成桥状及复层结构，并可有绒毛及乳头状突起。细胞核异型性的程度及核分裂象多少也有很大差异性，通常其异型性为轻度至中度.通常无间质浸润。粘液性交界性肿瘤-宫颈内膜样MBT,endocervical-likeWHO定义：是具有低度恶性潜能的卵巢肿瘤，增生的粘液上皮细胞类似于宫颈内膜上皮，没有破坏性间质浸润。大体结构上更类似于卵巢SBT，肿瘤体积要较IMBT小（平均8cm），可以是囊内生长，也可以是外生性结构。粘液性交界性肿瘤-宫颈内膜样MBT,endocervical-like显微镜下肿瘤可由宫颈型粘液上皮及浆液（纤毛细胞）型上皮混合组成，
12、常常可混有少量其他的细胞类型（10%）。在组织结构上类似SBOT，呈现出复杂的分级乳头，上皮细胞排列成复层或丛状。核异型一般为轻度到中度，分裂像不常见，有较多的中性粒细胞浸润.MBT伴上皮内癌上皮内癌是指MBT中有某些区域显示癌的细胞学特征，但无间质浸润。约占到IMBOT的10-25%诊断的标准：增生上皮复层达到4层或更多层、腺腔内出现筛状或出现无间质的乳头增生。细胞学异型性应该达到重度（3级）。注意:对于具有过度的上皮分层和其他复杂的囊内生长结构，但细胞缺乏重度异型性，仍应视为交界性肿瘤，而不应诊断为上皮内癌。粘液性交界性肿瘤伴有微浸润定义：在间质中出现单个细胞或由粘液上皮细胞组成的腺体及小
13、簇/巢的浸润（3mm,5mm,10mm2)也有作者提出在间质内出现融合性的腺样或筛状生长结构也应诊断为微浸润。浸润的细胞异型性为轻-中度，如果为重度异型，则应命名为微浸润性癌。粘液性交界性肿瘤的免疫组织化学染色肠型MBT：多数表达CK7和CK20，少数表达CK7,部分可表达CDX2。宫颈内膜型MBT：常表达ER、PR，WT-1低表达，不表达CK20和CDX2。粘液性交界性肿瘤的预后肠型MBT,通常在诊断时，为临床I期，生存率可以达到100%，伴有上皮内癌者，如果为临床I期，预后无明显差异，但大约有6%的病例可以复发。具有不良预后者，可能伴有局灶的浸润癌成分。伴有微浸润的IMBT，一般预后也较好
14、个别病例具有恶性临床过程者，多伴有微小浸润性癌成分。粘液性交界性肿瘤的预后宫颈内膜型MBT的预后与SBT相似，10-20%的病例可以出现间质微浸润，7.5%的病例伴有浸润癌成分。伴有腹膜种植（通常为非浸润性种植）以及淋巴结受累的病人，预后上没有明显差异。因肿瘤死亡的病例非常罕见，多数是伴有明确浸润癌成分者。卵巢粘液性肿瘤伴腹膜假粘液瘤mucinous tumor associated with pseudomyxoma peritonei腹膜假粘液瘤是由Werth 在1884年首先描述的。多见于女性，年龄在50-70岁之间。以腹痛腹胀为主要症状，部分病人可以出现肠梗阻。卵巢粘液性肿瘤伴腹膜假
15、粘液瘤mucinous tumor associated with pseudomyxoma peritonei在手术中发现盆腹腔内出现大量粘液腹水和/或在腹膜表面有多量粘液结节通常还伴有卵巢和阑尾的粘液性肿瘤。腹膜假粘液瘤pseudomyxoma peritoneiPMP以往是作为诊断名词使用。现认为PMP只是一种临床描述，而不是一个病理诊断 最近的研究将PMP重新定义：粘液性腹水伴低度肿瘤性粘液上皮，是与细胞外粘液池和纤维化密切相关的一种临床病理综合征。腹膜假粘液瘤pseudomyxoma peritonei有学者提出，在病理诊断中应避免笼统使用腹膜假粘液瘤这一名称。病理报告中，应包括肿瘤
16、的大体所见，是弥漫广泛的，还是局限性的，肿瘤中所含上皮成分的多少，细胞的异型程度等，这些与临床预后有密切关系。其他组织类型交界性肿瘤子宫内膜样交界性肿瘤交界性透明细胞腺纤维瘤交界性Brenner肿瘤子宫内膜样交界性肿瘤 Endometrioid borderline tumorsWHO定义：是具有低度恶性潜能的卵巢肿瘤，肿瘤具有非典型增生或恶性的子宫内膜腺体，间质为致密的纤维组织，但不出现间质浸润。年龄：22-77岁预后：非常好子宫内膜样交界性肿瘤 Endometrioid borderline tumors大体上：从囊性到明显实性，灰白色，常伴有出血，直径从2-40cm不等。组织学上：呈腺纤
17、维瘤样，也可呈复合型增生子宫内膜样表现，并可伴有非典型增生。常常伴有不成熟鳞状上皮化生（桑椹状化生）。交界性透明细胞腺纤维瘤Borderline clear cell adenofibromatous tumorWHO定义：在致密纤维间质中，由透明细胞及鞋钉样细胞组成的具有低度恶性的卵巢肿瘤，肿瘤不出现间质浸润。年龄：平均65岁预后好，卵巢切除后，一般呈良性过程交界性透明细胞腺纤维瘤Borderline clear cell adenofibromatous tumor大体上：类似于良性的卵巢腺纤维瘤，有时可能实性成分更多，质地更脆。组织学上：腺上皮细胞具有非典型，核仁清楚，可见核分裂（4/1
18、0HPF）。交界性Brenner肿瘤Borderline Brenner tumorsWHO定义：是由具有非典型性或恶性的移行上皮组成的低度恶性潜能的卵巢肿瘤，肿瘤没有明显的间质浸润。约占Brenner肿瘤的3-5%。预后好。交界性Brenner肿瘤Borderline Brenner tumors大体上，肿瘤体积较大，平均值经在16-20cm，外表面是光滑的，切面通常是实性，常伴有囊腔，囊内有突入乳头或息肉状物。组织学上，分两种：一种在囊腔处可见乳头状排列的非典型的复层移行细胞成分。另一种在良性的Brenner肿瘤中出现非典型移行上皮巢。肿瘤中常伴有粘液化生。卵巢交界性肿瘤的取材如果肿瘤直径10cm,每1cm应取材1块，如果肿瘤超过10cm,每1cm应取材2块。外生肿瘤（或表面的）肿瘤成分以及破裂处应分别取材，并特别标记。如果网膜肉眼没有明确的阳性病变，每2cm应至少取材1块。小 结卵巢交界性肿瘤是一组介于良性腺瘤与癌之间的具有恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤。病理报告中应反映出组织类型，是否为微乳头型，有无间质浸润，腹膜种植的类型，淋巴结有无受累，是否伴有上皮内癌，局灶的浸润性癌等内容。上述内容有利于临床判断预后及下一步治疗。
