1、 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染 包头医学院第二附属医院包头医学院第二附属医院 郭龙郭龙 HPHP是从胃黏膜中分离出来的一种弯曲样是从胃黏膜中分离出来的一种弯曲样杆菌，现已确认与慢性胃炎、消化性溃杆菌，现已确认与慢性胃炎、消化性溃疡病、低度恶性的胃粘膜相关淋巴组织疡病、低度恶性的胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌密切相关。淋巴瘤和胃癌密切相关。HpHp是慢性胃炎是慢性胃炎和消化性溃疡的主要原因，根除和消化性溃疡的主要原因，根除HPHP可以可以防止溃疡复发，防止溃疡复发，WHOWHO已将已将HpHp定为胃癌的定为胃癌的I I类致癌因子。类致癌因子。概述概述研究表明：约研究表明：约95%95%的十二
2、指肠溃疡和的十二指肠溃疡和70%70%的胃溃的胃溃疡与疡与HPHP感染相关。感染相关。HPHP感染是消化性溃疡的主要病因之一感染是消化性溃疡的主要病因之一共识指南内容共识指南内容：1 1采用什么方法检测？采用什么方法检测？2 2谁应该治疗？谁应该治疗？3 3什么治疗方案最合适？什么治疗方案最合适？幽门螺旋杆菌感染处理共识幽门螺旋杆菌感染处理共识（Maastricht-3Maastricht-3）幽门螺旋杆菌如何检测幽门螺旋杆菌如何检测 幽门螺旋杆菌感染检测幽门螺旋杆菌感染检测经内镜的检测经内镜的检测不经内镜的检测不经内镜的检测快快速速尿尿素素酶酶实实验验HPHP培培养养组组织织学学检检查查多多
3、聚聚合合酶酶链链反反应应血血清清学学检检查查尿尿素素酶酶依依赖赖实实验验粪粪便便HPHP抗抗原原检检测测荧荧光光原原位位杂杂交交谁应该治疗？谁应该治疗？1 1 既往或目前有胃和既往或目前有胃和/或十二指肠溃疡，不论有或十二指肠溃疡，不论有无并发症；无并发症；2 2 胃（胃（MALTMALT）淋巴瘤；）淋巴瘤；3 3胃癌病灶切除术后；胃癌病灶切除术后；4 4萎缩性胃炎；萎缩性胃炎；5 5消化不良消化不良;6 6直系亲属中有胃癌者；直系亲属中有胃癌者；7 7患者意愿。患者意愿。HPHP阳性者治疗指征（新共识）阳性者治疗指征（新共识）推荐推荐HPHP“检测和治疗检测和治疗”策略；策略；这一策略作为消
4、化不良初始处理有这一策略作为消化不良初始处理有费用效益比优势。费用效益比优势。欧美国家欧美国家HPHP或消化不良处理共识或消化不良处理共识 欧美国家现实：欧美国家现实：胃镜检查费用高胃镜检查费用高胃癌发病率低胃癌发病率低我国现实：我国现实：胃镜检查费用低胃镜检查费用低胃癌发病率高胃癌发病率高由于在韩国胃癌发病率高和内由于在韩国胃癌发病率高和内镜检查费用低，内镜检查与幽门镜检查费用低，内镜检查与幽门螺杆菌螺杆菌“检测和治疗检测和治疗”策略相比，策略相比，前者可能是更有效的消化不良患前者可能是更有效的消化不良患者初始处理策略。者初始处理策略。HPHP的的“检测和治疗检测和治疗”策略策略消化不良消化
5、不良年龄可根据当地上年龄可根据当地上消化道肿瘤发病率消化道肿瘤发病率调查调查年龄年龄4545岁岁无报警症状无报警症状 消瘦消瘦 上消化道出上消化道出血血 吞咽困难吞咽困难 吞吞咽疼痛咽疼痛 持续呕持续呕吐吐 腹部肿块等。腹部肿块等。C13C13或或C14 C14 UBTUBT幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌检测检测粪便粪便HPHP抗原试抗原试验验阳性阳性根除治疗根除治疗新发生的消化不良新发生的消化不良未经调整的消化不良未经调整的消化不良年龄年龄454545岁，或有岁，或有报警症状报警症状经验经验治疗治疗幽门螺杆幽门螺杆菌检测和菌检测和治疗治疗检测和检测和内镜内镜立即内镜检查立即内镜检查消瘦消瘦 出血出
6、血 吞咽困难吞咽困难 吞咽疼痛吞咽疼痛 持续呕吐持续呕吐 腹部肿块腹部肿块 等等HP的的“检测和治疗检测和治疗”策略策略根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发病率。病率。最佳根除时间为癌前变化发生前最佳根除时间为癌前变化发生前（非萎缩性胃炎）。（非萎缩性胃炎）。幽门螺杆菌感染与胃癌的关系幽门螺杆菌感染与胃癌的关系Maastricht-3Maastricht-3直系亲属患有胃癌者（已推荐）直系亲属患有胃癌者（已推荐）长期服用抑酸药超过一年者长期服用抑酸药超过一年者计划长期服用抑酸药超过一年者计划长期服用抑酸药超过一年者具有胃癌高危环境因素者（大量吸烟，长期接具有胃癌高危环境
7、因素者（大量吸烟，长期接触粉尘，煤，石英，水泥，或采石场工作者）。触粉尘，煤，石英，水泥，或采石场工作者）。（与胃癌关系不明确）（与胃癌关系不明确）居住地系胃癌高发地区者居住地系胃癌高发地区者HPHP阳性担心生胃癌者阳性担心生胃癌者以下情况应根除幽门螺杆菌以预防胃癌以下情况应根除幽门螺杆菌以预防胃癌Maastricht-4Maastricht-4陈述：陈述：在胃癌高发病率的人群中进行幽门螺杆在胃癌高发病率的人群中进行幽门螺杆菌感染的筛查和治疗，是预防胃癌的有菌感染的筛查和治疗，是预防胃癌的有效策略。效策略。方案组成方案组成一线一线 二线和三线疗法的问题二线和三线疗法的问题 疗程疗程 药敏试验的
8、意义药敏试验的意义 什么治疗方案最合适（新共识什么治疗方案最合适（新共识)7 7天天1010天天1414天天方案组成方案组成Maastricht-3Maastricht-3标准三联疗法标准三联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法Maastricht-4Maastricht-4序贯疗法序贯疗法伴同疗法伴同疗法左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法1标准三联疗法标准三联疗法方案组成方案组成1 1标准剂量标准剂量PPIPPI克拉霉素克拉霉素500mg bid 500mg bid 阿莫西林阿莫西林1000mg bid1000mg bid7-147-14天（天（1414天的疗天的疗程优于程优于7 7天）天）标准剂
9、量标准剂量PPIPPI克拉霉素克拉霉素500mg bid 500mg bid 甲硝唑甲硝唑400mg bid 400mg bid Maastricht-3Maastricht-32 2铋剂四联疗法铋剂四联疗法 方案组成方案组成2 2铋剂四联疗法铋剂四联疗法标准剂量铋剂标准剂量铋剂标准剂量标准剂量PPIPPI阿莫西林阿莫西林Maastricht-3Maastricht-3四环素四环素750mg bid 750mg bid 甲硝唑甲硝唑400mg bid 400mg bid 克拉霉素克拉霉素左氧氟沙星左氧氟沙星呋喃唑酮呋喃唑酮3 序贯疗法序贯疗法 可在一定程度上克服克拉霉素，甲硝唑耐药。可在一定程
10、度上克服克拉霉素，甲硝唑耐药。方案组成方案组成3 3序贯疗法序贯疗法5 5天天标准剂量标准剂量PPIPPI阿莫西林阿莫西林5 5天天标准剂量标准剂量PPIPPI克拉霉素克拉霉素甲硝唑甲硝唑目前的资目前的资料不足以料不足以推荐序贯推荐序贯疗法作为疗法作为一种可替一种可替换的一线换的一线根除方案根除方案.4 4伴同疗法伴同疗法方案组成方案组成4 4伴同疗法伴同疗法标准剂量标准剂量PPIPPI阿莫西林阿莫西林克拉霉素克拉霉素甲硝唑甲硝唑7-107-10天天1414天天5左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法方案组成方案组成5 5左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法标准剂量标准剂量PPIPPI阿莫西林阿
11、莫西林1000mg bid1000mg bid左氧氟沙星左氧氟沙星250mg bid 250mg bid 阿莫西林阿莫西林 4.9%4.9%四环素四环素 2.3%2.3%克拉霉素克拉霉素 37.8%37.8%左氧氟沙星左氧氟沙星 36.4%36.4%莫西沙星莫西沙星 38.2%38.2%甲硝唑甲硝唑 69.7%69.7%北京北京 上海上海 广州广州 武汉武汉 幽门螺杆菌耐药率（幽门螺杆菌耐药率（562562珠细菌）珠细菌）可供应选择的抗生素可供应选择的抗生素阿莫西林阿莫西林四环素四环素呋喃唑酮呋喃唑酮理论根除率理论根除率耐药率低耐药率低 不易耐药不易耐药耐药率高耐药率高 易耐药易耐药 克拉霉素
12、克拉霉素甲硝唑甲硝唑左氧氟沙星左氧氟沙星 抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素一线一线 二线和三线疗法的问题二线和三线疗法的问题方案方案1 1方案方案2 2一线方案一线方案方案方案3 3二线方案二线方案1 1任何一种方案都可以用于初次和补救任何一种方案都可以用于初次和补救治疗。治疗。2 2方案方案1 1，方案，方案2 2，方案，方案3 3 疗效，不良疗效，不良反应无显著差异，费用有差异。反应无显著差异，费用有差异。3 3 方案方案3 3根处率高，但费用高和根处率高，但费用高和/或不或不良反应大。良反应大。方案方案4 4Maastricht-4Maastric
13、ht-4克拉霉素高耐药率地克拉霉素高耐药率地区区克拉霉素低耐药率地克拉霉素低耐药率地区区标准三联疗法或序贯标准三联疗法或序贯疗法疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法或左氧铋剂四联疗法或左氧氟沙星三联疗法氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗左氧氟沙星三联疗法法基于药敏试验基于药敏试验一线方案一线方案二线方案二线方案三线方案三线方案铋剂提高了铋剂提高了PPIPPI为基础三联疗法的为基础三联疗法的HP HP 根除率根除率。标准三联疗法标准三联疗法+铋剂铋剂2 2周，克服克拉霉素耐药率周，克服克拉霉素耐药率。标准三联标准三联+铋剂铋剂1414天疗法有高的天疗法有高的HPHP根除率根除率 铋剂四联疗法疗程
14、与疗效铋剂四联疗法疗程与疗效铋剂四联疗法延长疗程铋剂四联疗法延长疗程标准三联疗法延长疗程标准三联疗法延长疗程VSVS铋剂四联疗法延长疗程提高疗效的作用似乎比标准三联铋剂四联疗法延长疗程提高疗效的作用似乎比标准三联疗法显著。疗法显著。药敏试验药敏试验未达成共识未达成共识结论：结论：然而，在多数病例中抗生素药敏试验不影响然而，在多数病例中抗生素药敏试验不影响二线或三线治疗的选择。二线或三线治疗的选择。良好实践要点良好实践要点治疗失败，如有条件就应该考虑药敏试验，以避免选择治疗失败，如有条件就应该考虑药敏试验，以避免选择HPHP耐药的抗生素。耐药的抗生素。在多数发展中国家，培养是不现实的。在多数发展
15、中国家，培养是不现实的。1 1判断判断HPHP是否根除必须在停药是否根除必须在停药4 4周以后进行。周以后进行。2 2治疗中应严格掌握适应症，治疗方案要正规，治疗中应严格掌握适应症，治疗方案要正规，避免避免HPHP耐药菌株的产生。耐药菌株的产生。3HP3HP菌株对甲硝唑和克拉霉素治疗前原发性或治菌株对甲硝唑和克拉霉素治疗前原发性或治疗后获得性耐药时，影响疗后获得性耐药时，影响HPHP的根除率。故治疗失的根除率。故治疗失败时，原则上不宜重复原方案。败时，原则上不宜重复原方案。4 4治疗后治疗后HPHP在胃内的分布可发生改变，复查时应在胃内的分布可发生改变，复查时应同时对胃窦同时对胃窦、胃体粘膜作胃体粘膜作HPHP检测，或应用尿素呼检测，或应用尿素呼气实验。气实验。治疗中的注意事项治疗中的注意事项
