1、慢性肾脏病的中医药防治慢性肾脏病的中医药防治2010-3-252010-3-25 曙光医院 何立群前前 言言 随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。2肾脏疾病肾脏疾病的分类肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病获得性肾脏疾病肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病3CKDCKD的的病因和定义病因和定义定义(Ch
2、ronic Kidney Diseasel形态学或病理学异常或尿检异常)3月lGFR60ml/min病因l各种原发、继发性肾小球疾病l糖尿病肾病l高血压肾病l多囊肾l各种原发、继发性小管间质性肾炎4肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类原发性原发性肾小球疾病肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病代谢性：糖尿病，肾淀粉样变代谢性：糖尿病，肾淀粉样变CTDCTD：SLE,SLE,紫癜性肾炎紫癜性肾炎肿瘤：肿瘤：MMMM其他：肝炎相关性肾炎等其他：肝炎相关性肾炎等遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病AlportAlport 综合征综合征薄基底膜肾病薄基底膜肾病5CKDCKD的定义的定义1.肾脏损伤（肾脏结
3、构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，不管有无肾脏损伤证据6肾损害l肾脏结构或功能异常，最初无GFR下降，一定时间后发生GFR下降肾衰竭lGFR15ml/min/1.73m2,常伴尿毒症症状与体征，需开始肾脏替代治疗来治疗GFR的并发症终末期肾脏疾病（ESRD）l指接受慢性透析和肾移植的患者，而不管GFR水平肾移植患者可能为有CKD或存在CKD危险7 分期分期 描述描述 GFR (ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤，肾脏损伤，90 正常或正常或GFR
4、2 肾脏损伤有肾脏损伤有 6089 轻度轻度GFR 3 中度中度GFR 3059 4 重度重度GFR 1529 5 肾衰竭肾衰竭 15或透析或透析 CKDCKD的的分期分期8CKDCKD危险因素类型危险因素类型 定义 举例 易感因素 对肾脏损伤敏感 老年，家族史 度增高的因素 始动因素 直接促使肾损害 糖尿病，高血压，自身 发生的因素 免疫病，系统性感染，泌尿系感染，结石，下 尿路梗阻，药物中毒 进展因素 肾脏损害发生以 大量蛋白尿，高血压，后，导致肾损害 糖尿病血糖控制不良，加重、加速肾功 吸烟 能下降的因素 9加速加速CKDCKD进展的因素进展的因素肾小球内高压高灌注高滤过大量蛋白尿高血压
5、高糖过多摄入蛋白质高血脂肾小球硬化肾小球硬化10蛋白尿的评价蛋白尿的评价尿蛋白排出持续通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb排泄是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏感指标低分子量蛋白排泄是某些小管间质疾病的敏感指标11评价蛋白尿评价蛋白尿无高危因素无高危因素无高危因素无高危因素有高危因素有高危因素有高危因素有高危因素标准试纸标准试纸标准试纸标准试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸1 1 1 1阴性阴性阴性阴性/微量微量微量微量阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白/肌酐肌酐肌酐肌酐白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/肌酐肌酐肌酐肌酐200
6、mg/g200mg/g 200mg/g200mg/g 30mg/g30mg/g30mg/g30mg/g定期健康检查定期健康检查定期健康检查定期健康检查诊断评估诊断评估诊断评估诊断评估治疗治疗治疗治疗就诊就诊就诊就诊正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d300UAEug/min200尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）的定义的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋 白水平 K/DOQI，200213 尿微量白蛋白尿微量白蛋白DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标 检测方法l尿Alb排泄率
7、UAE）l清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）l24h尿Alb定量14MAUMAU的诊断的诊断UAE 20-200 ug/min 或 UAC 10-25 mg/mmol3-6月内3次阳性结果l影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现l筛查对象：有CKD高危因素lDM、HT、家族史、自身免疫病、药物等15尿液检测有关注意事项尿液检测有关注意事项尿Alb/Cr比率l清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以l与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化l缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高UAE检测l24h尿标本l一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白
8、排泄的影响16除蛋白尿以外的除蛋白尿以外的CKDCKD的标识的标识除蛋白尿外肾损伤的其他标识 尿沉渣异常 影像学检查异常17GFRGFR和营养状态的关系和营养状态的关系随着CKD进展，蛋白质和能量营养不良（PEM）逐渐出现，并和预后不良相关l摄入减少是CKD营养不良的主要因素l当GFR60ml/min/1.73m2时，应评估患者蛋白质能量摄入和营养状态l饮食摄入不足或营养不良患者应接受饮食调整、咨询和教育18血清Albl是CKD患者PEM最重要的标志之一血清转铁蛋白、前白蛋白lT1/2短，是早期营养不良指标l受其他因素影响人体测量学（非水肿体重、BMI等）l可重复性差，与观察者技巧有关营养状态
9、的主要指标（营养状态的主要指标（1 1）19主观综合营养评估（SGA）简便有效，但建立于主观数据之上，有局限性。包括：l主观数据（疾病状况、体重变化）l营养不良的指标（食欲、饮食、胃肠道症状）l医生的临床判断血清HCO3-浓度 是酸碱平衡标志，已用于CKD评价营养不良。营养状态的主要指标（营养状态的主要指标（2 2）202.5%2.5%20%20%患病率1.镜下血尿2.出血量1ml血尿血尿血尿21西医症状名称相当于中医溲血，包括血淋和尿血（溺血）中医病名专指无痛性血尿医碥溲血说：“痛者为血淋，无痛者为溺血。”尿尿 血血血血 尿尿22根据红细胞大小是否一致，形态是否相似，和红细胞内血红蛋白分布是
10、否均匀，将血尿分为三类。均一性（非肾性）多形性（肾性）混合性23血尿的分类血尿的分类肾性血尿：肾性血尿：肾小球肾炎，肾小管间质性肾炎等肾小球肾炎，肾小管间质性肾炎等外科性血尿：外科性血尿：结石，肿瘤，外伤等结石，肿瘤，外伤等全身疾病性血尿：全身疾病性血尿：血液系统，感染性疾病等血液系统，感染性疾病等生理性血尿：生理性血尿：激烈运动，高热等激烈运动，高热等病因病因24诊断诊断假性血尿假性血尿假阳性血尿假阳性血尿假阴性血尿假阴性血尿月经、痔疮或尿道附近疾患出血，致血液漏入尿中，尿道插管损伤。某些食物（如甜菜、食物色素）、药物（如利福平、酚红、苯妥英钠）致色发红，内源性血红蛋白尿，肌红蛋白尿虽尿色异
11、常，但镜检无红细胞。低比重尿。低渗尿和酸性尿（PH0.1gL时。25血尿的诊断1.离心尿显微镜下计数RBC3个HP或8000个ml2.每小时尿RBC排泄率10个；3.每12h尿沉渣RBC计数50万个。261 1相关的病史、药物史、家族史；相关的病史、药物史、家族史；.2 2尿尿RBC形态学及其他尿形态学及其他尿RBC定位检方定位检方法，如尿相差显微镜，尿法，如尿相差显微镜，尿RBC体积分体积分布曲线；布曲线；3 3体格检查及其他尿检结果（如管型、体格检查及其他尿检结果（如管型、尿蛋白）。尿蛋白）。.血尿的来源定位血尿的来源定位血尿的来源定位血尿的来源定位：强调临床综合评价，包括：强调临床综合评
12、价，包括：27 尿相差显微镜诊断 1.异常变形RBC率80；2.尿RBC严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）30；3.特定单一变形率（如面包圈样或芽孢状5，同时穿孔样RBC（即G1细胞1个）；4.多形型（尿RBC形态）3种。28某些疾病或状态下会出现“双相性血尿”，如IgA肾病，薄基底膜肾病，Alport综合征；肉眼血尿和利尿剂应用等。强调不应以一次或一种尿RBC定位方法结果定位，应尽量采用多次或多种方法定位。29尿白蛋白尿白蛋白/尿总蛋白尿总蛋白:143血尿患者:104例肾小球源性血尿 39例非肾小球源性尿白蛋白/尿总蛋白:比值大于0.59 101例患者 确诊肾小球源性血尿 灵敏度97.1
13、特异度100%301.明确真性血尿;血尿诊断思路与步骤：血尿诊断思路与步骤：2.通过临床综合评估进行血尿来源的定位；3.血尿病因的寻找。31 羚羊角粉0.6g冲服，水牛角粉10g冲服，琥珀粉1.5g冲服，珍珠粉0.6g冲服，单方配伍单方配伍血竭12g冲服，三七粉3g冲服，西红花1g装胶囊吞服32高血压导致肾脏损害高血压导致肾脏损害高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化 33良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化（benign arteriolar nephroscleros
14、is,BANS)发病率 欧美国家的终末肾衰竭病人中,BANS约为25，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加34BANS BANS 病理表现病理表现 肾脏小动脉病变 高血压约510年出现 入球小动脉壁 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 血管腔狭窄，供血减少 35BANS BANS 病理表现病理表现 肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾36BANS BANS 临床表现临床表现1.较长期（1015年）高血压2.肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）3.尿化验轻度异常（轻度蛋白尿，少许红细
15、胞及管型）4.晚期出现肾小球功能减退（CCr，SCr)5.常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压6.心、脑并发症37预防预防BANSBANS发生的措施发生的措施 血压多高就应开始治疗？血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性“多重危险因素干扰试验”（MRFIT）1992 与血压正常者(120/80mmHg)比较 血压正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍 高血压级(180209/110119mmHg)或 高血压级(210/120mmHg)-高12倍 -从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗38预防预防BANSBANS发生的措施发生的措施 血压应该降低到什么程度？血压应该降低到什么程度？平均动脉压
16、应降达100mmHg以下 收缩压应降达140mmHg以下 对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸 血症）血压需降得更低39预防预防BANSBANS发生的措施发生的措施应该选用什么样的降压药？应该选用什么样的降压药？-能够减低血管阻力的降压药hACEI、AT1RA、CCB、受体阻断剂、受体阻断剂均减低血管阻力 噻嗪类利尿药具双向作用40降压药物选择降压药物选择 如何选用降压药？如何选用降压药？-要能最有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(AT1RA)钙通道阻滞剂(CCB)抑制交感兴奋的药物41用药注意事项用药注意事项 肾功能不全（SCr3mg/dl）时，可用AC
17、EI治疗，但是需注意如下副作用：引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 两种情况：SCr升高幅度50，12周内自行恢复 SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且两周未能恢复 -前者为正常反应，后者提示肾脏缺血治疗治疗:ACEI:ACEI42治疗治疗:AT1RA:AT1RA AT1RA在治疗肾实质性高血压上有广阔应用前景，可能有 ACEI 疗效，还可能比 ACEI有如下优点：不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 疗效不受A非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响43对肾脏局部作用上，AT1RA与ACEI可能有如下不同：扩张出、入球小动脉强度的差异，AT1RA不如ACEI明显，故肾功能不全病
18、人服用 AT1RA 后SCr升高较少见 肾脏贮钾作用 AT1RA 比 ACEI轻，故肾功能不全病人服AT1RA后，发生高血钾症较少 治疗治疗:AT1RA:AT1RA44治疗治疗:CCB:CCB 有关双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论：降低系统高血压降低肾小球内高压扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，后者对肾有害45 (%)年龄年龄 人数人数 糖糖尿病尿病IGTNational Diabetes Coop 30-70104 1731.60Study Group(1981)大庆大庆 30-6490 1870.860.62(1989)Xiang
19、et al 30-6438 2162.453.64(1994)首钢首钢 30-6429 8593.634.19(1994)2002 40-29 558 5.89 5.90中国糖中国糖尿病患病率尿病患病率46二、血管性病变二、血管性病变1.大血管病变 （1）肾动脉硬化 （2）肾小动脉硬化2.微血管病变（肾小球硬化）（1）结节性硬化 （2）渗出性硬化 （3）弥漫性硬化47糖尿病肾病患病率和发病率糖尿病肾病患病率和发病率T1DMT1DM T2DM T2DM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）诊断后病程（年
20、3 3 5 5 10 10 15 15 20 20 25 2510-25%10-25%0.5-3%/0.5-3%/年年15-20%15-20%-3.0%3.0%5.2%5.2%8.6%8.6%28.0%28.0%46.0%46.0%15-25%15-25%1-2%/1-2%/年年10-25%10-25%3.0%3.0%-6.0%6.0%10.0%10.0%28.0%28.0%56.0%56.0%48Type 2Type 1蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率492 2型糖尿病中，尿白蛋白量为死亡的危险因子型糖尿病中，尿白蛋白量为死亡的危险因子0.00.
21、51.0510诊断后年数存活率尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度(g/mL)1516-4041-20050临床表现临床表现确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR增高是肾小球滤过 过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展 机制：血糖升高，酮体增多；CH，胰高糖素，前列腺素水平增高；饮食中蛋白质过高2.蛋白尿为糖尿病肾病最重要的表现早期为微量白蛋白尿 （microalbuminuria),尿白蛋白排出 量在20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量200ug/分钟（300mg/24h）1.GFR增高51787787例正常的例正常的UAEUAE结果结果中度数为 5.20
22、 ug/min范围 1.13-87.1 ug/min 10 ug/min 65910-14 7015-19 2420-200 34(4.32%)90%可信限上限：13.2 ug/min92.6%52微量白蛋白尿预测肾病微量白蛋白尿预测肾病尿尿白蛋白排出量白蛋白排出量n n发生肾病率发生肾病率123430 ug/分 30-140 ug/分28 ug/分70 ug/分15 ug/分5581586472914272537012533.肾病综合征约占10%，尿蛋白3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。4.高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。545
23、肾功能衰竭 出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/分钟。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。55一过性一过性白蛋白尿的原因白蛋白尿的原因运动妊娠血糖控制不良充血性心衰高血压泌尿系感染56尿常规尿常规蛋白（蛋白（+）临床肾病临床肾病重复重复1次次MAU检测检测蛋白（蛋白（-）开始治疗开始治疗2次次/3-6月内月内MAU重复重复1次次(-)(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的
24、的DN筛查筛查开始治疗开始治疗发病机制发病机制治疗治疗人类的疗效人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶CTGF 醛糖还原酶/山梨醇GH/IGF-1严格控制血糖降压药ACEI,ARB低蛋白饮食降脂药氨基胍抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂TGF 抗体？PKC抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如Tolrestat）无明确治疗已证明已证明已证明重要的辅助治疗正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚有疑问不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗58以上资料清楚地表明：1.良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展2.糖尿病治疗需要强化控制血糖59延缓延缓T2DMT2DM肾
25、病进展的建议肾病进展的建议干干 预预目目 标标血压RAS抑制纠正血脂异常血糖控制1.130/80 （2.125/75）尿蛋白排出率0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c6.5%,使用口服药当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用胰岛素61 蛋白摄入限制蛋白摄入限制 T1DM临床肾病随机研究显示，限制蛋白质(0.6-0.8g/kg/天)和磷（500-1000mg/天）摄入能延缓GFR下降速率、降低血压、稳定肾功能。目前无T2DM限制蛋白摄入的研究 62饮食治疗对饮食治疗对DMNPDMNP的影响的影响低蛋白组（低蛋白组（n=20n=20）*对照组（对照
26、组（n=15n=15）年龄（岁）年龄（岁）病程（年）病程（年）GFRGFR（ml/ml/秒秒/1.73M/1.73M2 2）24h24h尿蛋白（尿蛋白（mgmg）33221.01.70.7720.080314441735222.41.70.8130.1184266715*低蛋白组：蛋白摄入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，钠2g/d 对照组：蛋白摄入量1g/kg/d，磷1000mg/d T1DM伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度 3535例例DMNPDMNP的基线值的基线值63 戒戒 烟烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟
27、就可使肾病进展的危险性下降30%。64 尿尿 路路 感感 染染一、定义：指伴有或不伴有临床症状的尿路内大量致病微生物繁殖而引起的尿路炎症。二、病因：主要是细菌入侵尿路，最常见的细菌为革兰氏阴性杆菌，占90%以上，其中 大肠杆菌最常见。5%-10%由革兰氏阳性细菌，主要粪链球菌和葡萄球菌。三、流行病学：60岁以上女性尿感发生率10%，多为无症状细菌尿，有症状性尿感以生育年龄（14-40岁）的已婚妇女最常见，20%妇女在她的一生中 曾经历过有症状的尿感，50岁以后男性因前列腺肥大较多发生尿感，其发病率7%，男性与女性发病率之比约 1：865发发 病病 机机 理理1.感染途径上行感染：细菌经尿道口上
28、行至膀胱，乃至肾盂引起感染。血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流到达肾脏引起感染，这种途径少见。邻近器官感染：盆腔炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可通过淋巴道感染肾脏。2.机体的防御机能 （1）排尿可带走绝大部分细菌 （2）膀胱粘膜有杀菌能力，通过吞噬细胞作用杀菌 （3）尿PH低，含高浓度尿素和有机酸，尿过分低张和高张均不利于细菌生长 （4）膀胱粘膜分泌抗体以对抗细菌入侵 （5）男性前列腺液具有抗革兰氏阴性肠道细菌的作用。66发发 病病 机机 理理3.易感因素（1）尿路梗阻（2）膀胱输尿管返流及其它尿路畸形和结构异常（3）尿路机械使用（4）代谢因素（糖尿病无症状细菌尿发生率为20%）（5）妊娠（6
29、尿路粘膜局部免疫能力缺陷者，易发尿感4.病原菌的致病力5.免疫反应（1）体液免疫 （2）细胞免疫 （3）自身免疫67临临 床床 症症 状状 膀胱炎和尿道炎（下尿路感染）占尿感50-70%小儿尿感 临床表现无特征性：发热、食欲不佳、呕吐、腹部不适。成人膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、夜尿、下腹坠胀感或不适等，并可能出现排尿困难，可有尿夜混浊，1/3患者有血尿，少数可有腰痛、发热（通常不超过38C）老年患者：通常无症状在多种因素的共同作用下才表现尿频、尿急、夜尿及尿失禁。68临临 床床 症症 状状 肾盂肾炎尿路局部症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难等下尿路症状、腰部或肋脊角压痛和叩击痛，肾区的
30、疼痛可放射到腹部，如有严重的腹痛放射至腹股沟，常提示有尿路梗阻全身感染症状：寒战、发热、头痛和肌痛，10%的患者主要表现胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻等、常有外周血白细胞计数增高和血沉增快，个别患者甚至发生革兰阴性杆菌败血症一般无高血压和氮质血症69治治 疗疗一般治疗：急性尿路感染有发热等感染症状者应卧床休息，鼓励患者多饮水，勤排尿，服碳酸氢钠1.0克3次/日以碱化尿液，减轻膀胱刺激症，并可增强抗菌素的疗效中医中药治疗：急性发作，八正散，慢性尿感，根据个体差异辨证治疗。中成药：宁泌泰、三金胶囊、抗炎灵。静脉注射针剂：鱼腥草、清开灵70预预 防防 尿感的致病均入寝途径主要是上行性感染，故预防的方法
31、如下：坚持每天多饮水，每2-3h排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群，特别是女性患者，在月经、妊娠和产褥期尤应注意尽量避免使用尿路器械，必要时要严格无菌操作，尿路器械使用48h后宜作尿培养，以观察有无尿感发生71预预 防防必须留置导尿管时，在头3天给予抗菌药可延迟尿感发生，但如3天后才开始服药，则无预防作用尿感发作较频的妇女能每晚服一个剂量的抗菌药预防，可减少尿感再发增强体质、提高机体的防能力消除诱发因素如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等积极寻找并祛除炎症病灶，如男性前列腺炎，女性尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎 72药物肾损害药物肾损害肾脏是体内药物代谢与排泄
32、的重要器官这也是肾脏易发生药源性损害的重要因素之一。随着各种化学药品的不断问世及各种抗菌药物的广泛应用或药物的滥用致使药物引起的急、慢性肾衰的报道日益增多。73概概 述述因此如何正确合理地用药避免毒副作用减少药源性肾病变的发生使药物达到治疗的目的至关重要让临床医生了解药源性损害的原因、发病机理及相关药物掌握药物性肾损害的临床表现及防治措施，是我们讲课之目的。74可引起可引起ATNATN的药物的药物抗生素类：新型青霉素（、）氨苄青霉素 青霉素G 羟哌嗪青霉素 羟苄青霉素 氧哌嗪青霉素 先锋霉素、头孢拉定 磺胺类药物 利福平乙胺丁醇 卡那霉素庆大霉素 托布拉霉素粘菌素 氯霉素万古霉素 呋喃妥英红霉
33、素 环丙氟哌酸四环素 土霉素 强力霉素75可引起可引起ATNATN的药物的药物 利尿药：速尿 噻嗪类 氨苯喋啶 利尿酸 氯噻酮 替尼酸 非类固醇类抗炎药：布洛芬 保太松 炎痛喜康 消炎痛 阿期匹林 非那宗 安替匹林 安乃近 其它：苯妥英钠 苯正比妥 别嘌呤醇 西米替丁 冠心平 硫唑嘌呤 青霉胺 奎宁 卡马西平 2-甲基多巴 非那西汀 扑热息痛76预防与治疗措施预防与治疗措施用药前必须询问药物过敏史。在应用肾毒性药物后应注意尿量变化，同时对尿酶、尿常规、肾功能、血、尿嗜酸细胞进行监测，以便早期发现肾病菌变及时停药。避免短期内重复用药。老年人及原有肾脏者避免应用肾毒性药物或减少用药剂量。禁忌两种以
34、上肾毒性药物同时应用。77预防与治疗措施预防与治疗措施对血容量不足、低蛋白症、电解质紊乱、严重贫血、肾已存在缺血缺氧情况或肾功能不全者，均应加以纠正或根据肾功能合理用药。在用药过程中一旦发生ARF，应立即停用致病药物。一般停药后2-3周，尿正常，尿酶恢复正常肾功能逐渐好转恢复正常。有诱发加重因素者及重症病例常难使肾功能恢复正常，而遗留慢性肾功能不全。78中草药肾病中草药肾病Chinese Herb Nephropathy,CHN 1964中国1991比利时比利时西班牙、日本西班牙、日本法国、英国、美国法国、英国、美国长期中草药长期中草药减肥疗法减肥疗法79定定 义义含有AA中草药所引起的以急、
35、慢性肾小管间质损害和肾间质进行性纤维化为主要病理表现，临床以急、慢性肾衰竭和肾小管功能障碍为特点的疾病。其发病机制尚不明确，病情进展较快，终至尿毒症期而危及患者的生命由于引起该种症状的中草药均含有AA，因此国内学者建议改称CHN为“马兜铃酸肾病”（Aristolochic acid nephropathy，AAN）该提法已被学术界接受80 长期以来有一种说法，中药无毒副反应、安全性高，尤其近20余年，由于各类化学合成药随着使用广泛，毒副反应报道较多，更多的崇尚于天然药物的应用。现存最早的中药经典著作神农本草经明确地以药物有无毒性及毒性大小，将中药分为上品、中品、下品三类：“上药，养命以应天，无
36、毒，多服、久服不伤人；中药，养性以应人，无毒有毒斟酌其人，欲遏病被赢者；下药，主治病以应地，多毒不可久服，欲除寒热邪气，破积聚愈疾者。”81 1965年、1976年浙江中医杂志、新医学杂志各报道1例均为大剂量使用木通致肾衰竭病例。2000年6月8日美国新英格兰医学杂志发表了比利时学者关于服用含有中药“汉防己、厚朴”以及一些西药的混合品、“苗条丸”后发生间质性肾损害，部分表现肾衰竭的报道，以后陆续在日本、英国、法国、西班牙、台湾有零散报道。对肾脏有毒副作用的中草药 木通、草乌、益母草、苍耳子、鱼胆、蜈蚣等 除上述中药外，尚有苦楝皮、牵牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆芥、使君子、威灵仙、大风子、
37、芦荟等中草药均可引起肾脏损害82 1、误服药物（将药物当食物使用）中国民间有一种习惯，将一些自认为的补药滥用于食物中。（1）不同的人体素质而使用了不该用的药，结果补药成了毒药。（2）大量所谓“保健品”充滞市场，加之各种不正当的宣传（包括新闻媒体）误导。（3）自认为懂医懂药的人一知半解，将鱼胆、蛇胆当清热药用。中草药毒副作用发生的原因中草药毒副作用发生的原因83 2、不懂中医处方原则的情况下使用中药 中药处方依据八纲辨证而来，同时还应了解中药或中成药的药性、组方，如使用了辩证相反的药品，则可能产生不良反应。例如：阳虚者用滋阴药，阴虚用壮阳药，里虚者用清热药，实证者用补虚药。在应用西药时也有不少类
38、似现象。如感染者不用抗生素而用免疫抑制剂，糖尿病患者用噻嗪类利尿剂、化脓性呼吸道感染不用祛痰药而用止咳药，缺血性脑血管病变不用抗凝药而用止血药。843、超剂量使用 我国入药的植物、矿物质、动物有几千种，同一种植物，生长地不同，环境不同，气候不同，采集时间不同可能都能影响效果。由于历史的原因，我国对中药的成份鉴定分析，药效学、药代动力学在70年代才开始组织研究，所以至今仍有大量工作要做。关于有效剂量和有无毒性，除了依照不多的经典药书外，更多的是经临床观察后的经验积累，尤其对极量、半致死量、致死量了解较欠缺。例如木通，神农本草经、本草纲目都认为无毒，但每日用量在3-6g。但国内有关木通所致急性肾衰
39、者，每日用量基本上都在50g以上，超过规定剂量10倍。如果是西药，在法定剂量内无毒副反应，如超过10倍给药，其结果可想而知。854、长期使用 有些药单次使用剂量不大，可能不会产生毒副反应，但不根据病人具体情况，不动态监测人体服药后的变化，可能造成蓄积，因为很多药物可能在肝脏灭活，但也很多药物以原形由肾脏排泄，长时间可能在肾小管或间质沉积。导致小管间质病变。86 5、炮制不当或煎熬方法不当 有很多中药必须经过炮制（加工）后才能减低毒性，增加疗效，如在这种过程，处置不当，必然会增加毒性。如川乌、草乌、附子等如不经炮制、煎熬时间短，都可能产生中毒。6、药源污染 在种植过程中，过多使用农药，保管不当，
40、药物变质。7、过敏反应87良好生活方式良好生活方式一般提倡低盐、忌辛辣之品、忌海鲜产品补充营养、滋补药品食品不能随意服用睡眠要充足，按年龄以6-8亇小时为宜有血尿患者，不要熬夜或在午夜之后睡觉 88运动保健运动保健运动对肾脏的影响，如在高强、剧烈、长时间运动时，血液流向肌肉、肺脏、心脏的分配增加，而肾血流量下降，这样导致肾小球滤过率下降和尿量减少对肾功能不利低中度运动，对肾病卧床精神忧郁，食欲不振、肢体麻木、疼痛，疲倦乏力、控制血压、改善贫血等。均有一定的帮助和改善患者一般采取有氧运适当运动，心率一般不要超过100次（分）以运动中不觉疲劳，无肌肉酸痛无力，呼吸顺畅自如为准推荐的运动方式：步行、
41、下楼慢走、肥胖者可从快步到慢跑（时间要控制）、骑自行车 89饮食保健饮食保健低钠盐：食盐主要是指氯化钠。由于肾脏病患者钠的排泄有障碍，撑握盐的摄入量非常重要。高血压和水肿是肾脏病限制盐的主要指征无盐饮食：有明显水肿或血压升高时，应该采取无盐饮食，即每天的食盐摄入量2-3克，还应忌食含盐食物，如小苏打、酱油、肉松、味精等。无盐饮食时间的长短应根据具有情况而定。如患者水肿、高血压症状减轻后，可改进低盐饮食低盐饮食：轻微水肿、血压偏高，每日食盐摄入量在35克之间，同时不能食用咸菜、咸肉、咸蛋、腐乳等如果没有水肿、高血压，则不必严格限盐，但饮食仍以清淡为宜90饮食保健饮食保健低嘌呤：嘌呤的代谢产物是尿
42、酸，血尿酸升高，损害肾脏，致痛风发作含嘌呤高的食物：动物的内脏、烤鸡、烤鸭的外皮、鱼肉汤内、海鲜虾皮等含嘌呤中等的食物：猪、牛、羊肉类、黄豆及豆制品、波菜、豌豆、磨菇、香菇、扁豆、芦笋等低嘌呤的食物：牛奶、蛋类、精白面粉、大米、白菜、萝卜、芹菜等含有嘌呤的食物用开水煮沸后弃水再烧煮，就能降低嘌呤的含量血尿酸升高的病人，应注意以下几点，注意补充维生素，特别是维生素C，因能促进组织内沉着的尿酸盐溶解。多吃含碱性食物，青菜、白菜、萝卜、芹菜。少吃粗粮，粗粮中含嘌呤较高。植物油类含嘌呤较低多喝水、每日应保持尿量3000毫升左右不喝酒，酒精可仰制肾脏对尿酸的排泄，直接加快体内嘌呤的合成。啤酒影响尿酸的排
43、泄91饮食保健饮食保健低脂肪：可以改善减缓肾脏病变中高血压、高血脂、和肾小球硬化的发生率肾病患者提倡食用不饱和脂肪酸的植物油、鱼油一般可选择的低脂食物有：牛、羊、鸡、鸭肉。水果及果汁、脱脂牛奶、大米、面包、通心粉、苏打饼干、玉米。疏菜类中：芦笋、茄子、扁豆、莴苣、土豆、南瓜、西红柿、卷心菜、黄瓜箩卜等9293饮食保健饮食保健蛋白质在营养物质中占有重要地位，能量代谢，疾病康复，需要蛋白的摄入补充吃得过多，蛋白质从肾小球漏出就多，蛋白尿增加，同时肾脏呈高滤过状态，肾负荷加重，对肾脏反而有害过份限制蛋白摄入，也会造成营养不足，免疫力下降，易并发感染、影响生活质量。根据自己的实际情况，结合化验报告，疍
44、白丢失量多少，合理科学的补充9495饮食保健饮食保健急性肾小球肾炎补充0.8一1克、慢性肾小球肾炎补充1一1.2克（公斤/日）肾病综合征补充1一1.5克（公斤/日）、急性肾功能衰竭必需氨基酸250毫升/日 慢性肾功能衰竭补充0.6一0.8克、补充a-酮酸0.1一0.2克（公斤/日）腹膜透析者补充1.3一1.4克、血液透析者补充1.2一1.3克（公斤/日）慢性肾功能不全饮食：注意限盐、水分、钾。供给高钙、高铁、低磷饮食慢性肾功能不全易引起水、电解质平衡紊乱，加重疾病的进展恶化，有效的防止水、电解质紊乱，合理饮食对改善平衡起着很重要的作用96饮食保健饮食保健高血钾症，应限制含高钾食物，如浓肉汤，鸡
45、精、香蕉、哈密瓜、柠檬、橘子、竹笋、黄花菜、蚕豆、土豆、紫菜、海带、木耳、银耳、南瓜子，薄荷糖等。低磷、少吃含磷高的食物，如芝麻、花生、瓜子、菌类蘑菇、蛋黄、全麦面包、干莲子、腰果、开心果、杏仁。动物内脏如猪肝、猪脑、鸡鸭盹肝。干豆类如赤豆、绿豆、黄豆、黑豆等。含磷少的食物，如甘薯、土豆、白萝卜、冬瓜、丝瓜、鸡疍白、粉皮、苹果、柑橘、橙子、波萝等高钙、含钙丰富的食品有牛奶、绿叶蔬菜、芝麻等高铁、慢性肾功能不全病员易引起铁性贫血，患者在补铁方面可选择，瘦肉、河鱼、奶制品、红枣、杏仁等，避免服用干扰铁质吸收的食品，如草酸、植酸、鞣酸的食物、波菜、苋菜、空心菜等 97饮食保健饮食保健肾结石：主要与饮
46、食中含有形成结石的成份摄入量过多有关，在治疗中最好能了解到结石的成份草酸钙结石：低草酸、低钙饮食：少吃波菜、芦笋、茡荠、茭白、青蒜、油菜、洋葱头、甜菜、辣椒、浓茶、豆腐、百叶、咖啡、巧克力、核挑肉、虾米、果仁等多吃含醎食物以碱化尿液，如水果、果汁、绿叶菜。还可口服维生素B6，减少草酸盐排出，口服氧化镁可培增加尿中草酸溶解度磷酸钙和磷酸镁铵结石：低钙、低磷饮食及酸化尿液。限制高磷饮食：包括蛋类、动物内脏、鱼子、沙丁鱼、黄豆、花生等尿酸性结石：低嘌呤饮食，多吃水果、蔬菜、牛奶，有利尿液碱化，酿造啤酒的麦芽中，含有钙、草酸、和核苷酸成分，易导致尿路结石所以不宜喝啤酒。可服用碳酸氢钠碱化尿液98肾病综
47、合征肾病综合征 肾病综合征患者常伴有胃肠道粘膜水肿及腹水，影响消化吸收。宜进易消化、清淡、半流质饮食。肾病时尿蛋白大量 丢失，体内处于蛋白质营养不良状态。目前主张 优质蛋白饮食，每天每公斤体重0.71.0克。本病患者几乎都有高脂血症，限制动物脂肪摄入，饮食中供给丰富的多不饱和脂肪酸（如鱼油）及植物油（豆油、菜子油、香油）。高度水肿者限制钠盐摄入，每天摄入食盐量小于3克，适当补充微量元素。99以下几点饮食原则请注意：以下几点饮食原则请注意：钠盐摄入：钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制品，少用味精及食碱，浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食
48、蛋白质摄入：蛋白质摄入：肾病综合征时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，低蛋白血症使血浆胶体渗透压 下降，致使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，因此在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食(11.5g/kg*d)，如鱼和肉类等。此有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。但高蛋白饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高，使肾小球毛细血管处于高压状态，同时摄入大量蛋白质也使尿蛋白增加，可以加速肾小球的硬化。因此，对于慢性、非极期的肾病综合症患者应摄入较少量高质量的蛋白质(0.71g/kg*d)，至于出现慢性肾功能损害时，则应低蛋白饮食(0.65g/k
49、g*d)。100脂肪摄入：脂肪摄入：肾病综合征患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。微量元素的补充：微量元素的补充：由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等不富含胆固醇及高脂肪类食物予以补充。101尿酸性肾病尿酸性肾病 体液中的尿酸,98%以钠盐的形式存在,在37、pH7.4的生理条件下尿酸的最大溶解度为380mol/L,当血清尿酸值
50、416mol/L为高尿酸血症健康人的血清尿酸值(Sua)男性为238357mol/L,女性为178297mol/L,但随着饮食结构和生活习惯的改变,健康人的Sua也会有上升倾向摄入高嘌呤食物可有一过性Sua上升,饮酒、剧烈运动时也可有一过性上升,因此在通常饮食下12周内重复测定23次,若持续超过416mol/L方能诊断高尿酸血症102分类 尿酸排泄减少尿酸排泄减少原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 尿酸生成增加尿酸生成增加 肾脏疾病肾脏疾病 代谢性疾病代谢性疾病继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤 药物药物 103心血管的危害心血管的危害高尿酸血症时,
