最新18项医疗核心制度ppt课件.ppt

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1、18项医疗核心制度制度12345首诊负责制三级医师负责制分级护理制度查房制度查对制度6术前讨论制度7891011疑难、危重病例讨论制度危重病人抢救工作制度死亡病例讨论制度交接班制度临床用血管理制度12医疗会诊管理制度1314151617新技术准入制度病历书写与管理制度手术分级管理制度危急值管理制度信息安全管理制度18抗菌药物分级管理制度18项医疗核心制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度分级护理制度三级护理二级护理一级护理特级护理1.病情依据（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（

2、3）严重外伤和大面积烧伤的患者。2.护理要求（1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。（4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度分级护理制度三级护理二级护理一级护理特级护理1.病情依据（1）重症患者

3、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。（2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。2.护理要求（1）随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。（2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度分级护理制度三级护理二级护理一级护理特级护理1.病情依据（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2.护理要求（1）定时巡视患者，掌握患者的

4、病情变化，按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）协助、督促、指导患者进行生活护理。4.科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托医疗组长主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由科秘书和经管医师做好相应记录。5.危重病人查房：由主管医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由经管医师记录。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度

5、临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度查房制度查房制度制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度6.护理查房7.教学查房由护士长或者护理部主任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。由护理质量管理员记录。根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。8.院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决

6、问题。由院办公室和科室质量管理员记录。9.为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度查房制度查对制度临床查对制度输血查对制度手术查对制度供应室查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制

7、度危急值管理制度查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（一）临床查对制度1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。2.执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。3.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等

8、物品保留备查。4.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（二）输血查对制度1.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。2.医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库时，双方进行逐项核对。3.血库交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者

9、紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4.血库两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（二）输血查对制度5.配血合格后，由医护人员到血库取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6.血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气

10、泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8.输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（三）手术查对制度1.手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号

11、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2.手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3.手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。4.术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。5.凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。6.术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7.术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、

12、生命体征、用药情况进行查对交接。查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（四）发药查对制度1.药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。2.药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3.药学人员对麻醉、精神药品处方

13、的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（五）医技检查查对制度1.临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。2.影像、功能检查时，

14、应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。查对制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（六）供应室查对制度1.接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。2.准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。3.灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4.发器械包时，查对名称、数量、以

15、及消毒灭菌日期。危重病人抢救工作制度1.为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。2.抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。4.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导

16、抢救工作。5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度危重病人抢救工作制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。口头医嘱执行抢救记录及时7.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。危重病人抢

17、救工作制度8.对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。9.遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。10.各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。11.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。分级护理制度查房制度查对制度危重

18、病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度交接班制度（一）医师值班、交接班制度（二）护理值班、交接班制度1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被

19、服等，以便于夜班工作。4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度交接班制度（一）医师值班、交接班制度（二）护理值班、交接班制度5.交接班内容及要求：（1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。（2）床头交班查看

20、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度临床用血管理制度1.临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。2.医院血库在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计

21、划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度3.临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，包医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。临床用血管理制度4.临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经血库医师会诊，由科室主

22、任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向血库申请，但事后应当按照以上要求补办手续。5.术前自身储血由血库负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在血库填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度6.临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单。7.临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库保存和处理。8.成分输血具有疗效好、副

23、作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。用血严格查对用血严格查对及时处理输血不良反应及时处理输血不良反应病历书写与管理制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度（四）电子病历规范（二）病历质量控制（一）病历书写规范（三）病案管理制度病历书写与管理制度（二）病历质量控制1.科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据浙江省病历书写规范（2003年版）中的病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考

24、核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务科、护理部和质量管理办公室。2.医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。3.病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。4.各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。5.质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。分级护理制度查

25、房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度危急值管理制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度一、“危急值”报告程序1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在检查（验）危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。2、临床检验科必须在检查（验）危急值结果

26、登记本上详细记录，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。3、记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、检验项目、检验结果、收到标本时间、报告时间、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。4、对原标本妥善处理之后保存待查。5、各医技科室要在检查（验）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章。临床检验科凡打印报告除加盖“危急值”提示章外，在项目结果后还有“HH”或“LL”的提示。危急值管理制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度一、“危急值”报告程序6、各医技科室在对病人检查过程中发现急、

27、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。7、门诊检验报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值”提示章的检验报告应引起高度重视并及时处理。8、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，做好下一步的救治工作。9、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科

28、主任。10、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。危急值管理制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度二、“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚1分；临床科室未及时处理一次扣罚1分，病历无记录一次扣罚0.5分；危急值报告登记本登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.5分。三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步规范医院“危急值”报告制

29、度。四、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。五、在实验室操作手册中应包括危急界值实验的操作规程，并对所有与危急界值实验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要标准，积极创造条件，逐步建立检验医师制。危急值管理制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度记录确认复读接收方接到危急值报告后：需要进行危急值通报的项目：检验检查、放射检查、超

30、声检查、心电图检查、病理检查、包括各种床边检查及科室自己做的检查，如血糖。危急值管理制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度心电检查“危急值”报告范围：包括急性心肌损伤或心肌梗死心电图表等。放射影像检查“危急值”报告范围：包括急性大面积脑梗死、急性脑干出血等。超声检查“危急值”报告范围：包括主动脉夹层、大面积心肌梗塞等。病理科“危急值”报告范围：包括恶性肿瘤出现切缘阳性等。危急值报告参考范围：危急值管理制度分级护理制度查房制度查对制度危重病人抢救工作制度交接班制度临床用血管理制度病历书写与管理制度危急值管理制度二氧化碳分压氧分压成人空腹血糖低限：25mmol/L高限：65mmHg低限：55mmHg低限：7.6检验危急值报告项目及警戒值：抗菌药物分级管理制度参照卫计委抗菌药物临床使用指导原则参照卫计委抗菌药物临床使用指导原则及我院抗菌药物临床应用管理相关规定执行。及我院抗菌药物临床应用管理相关规定执行。信息安全管理制度根据卫计委医疗质量管理办法（根据卫计委医疗质量管理办法（20162016年版）制我院相关管理制度。年版）制我院相关管理制度。（一）总则（一）总则 （二）安全保护制度（二）安全保护制度 （三）（三）安全监督安全监督（四）（四）责任责任（五）（五）附则附则谢谢！