消化道出血的护理查房.ppt

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1、 消化道出血护理查房消化道出血护理查房 李瑞组李瑞组 2016-3-10消化道出血的相关知识消化道出血的相关知识 蔺吉艳蔺吉艳 消化道出血消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾是临床常见症候群，可由多种疾病所致。病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（上消化道出血是指十二指肠悬韧带（TreitzTreitz韧韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上

2、段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。道出血。引起上消化道出血的原因通常有食管，胃及十二引起上消化道出血的原因通常有食管，胃及十二直肠溃疡和粘膜糜烂导致的出血，占直肠溃疡和粘膜糜烂导致的出血，占55%74%，食管胃底静脉曲张破裂出血，占食管胃底静脉曲张破裂出血，占5%14%，喷门，喷门粘膜撕裂综合征，占粘膜撕裂综合征，占2%7%，血管病变占，血管病变占2%3%，肿瘤占，肿瘤占2%5%。该患者是肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出该患者是肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血。血。主要临床表主要临床表现现呕血和黑便呕血和黑

3、便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。病变可因血液反流入胃，引起呕血。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血量出血量400ML以内无症状，出血量中等可引起贫以内无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产血或进行性贫血、头晕、软弱无力，

4、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。快而弱等，若处理不当，可导致死亡。病病 例例 介介 绍绍 王彩云王彩云 患者李美珍，老年女性，患者李美珍，老年女性，76岁，患者岁，患者1h前在神经前在神经内科无明显诱因出现呕吐，呕吐物为鲜血样液体内科无明

5、显诱因出现呕吐，呕吐物为鲜血样液体及胃内容物，共三次，量约及胃内容物，共三次，量约600ml，伴黑便多次，伴黑便多次，为柏油样稀便，并伴心慌、出汗、乏力。因为柏油样稀便，并伴心慌、出汗、乏力。因“脑脑出血出血”在神经内科住院治疗，在神经内科住院治疗，2016-2-28已办理出已办理出院，因出现呕血，病情较重，以院，因出现呕血，病情较重，以“上消化道出血上消化道出血”收入我科。患者昏睡状态，瞳孔左侧无法观测，收入我科。患者昏睡状态，瞳孔左侧无法观测，右侧右侧3mm,对光反应迟钝，立即给予鼻塞吸氧对光反应迟钝，立即给予鼻塞吸氧3L/min，心电监护示，心电监护示 HR 114次次/分，分，SPO2

6、 96%，BP 98/56mmhg,遵医嘱留置尿管，引出淡黄色尿液，遵医嘱留置尿管，引出淡黄色尿液，妥善固定。妥善固定。既往史：右下肢骨折病史既往史：右下肢骨折病史1年，未行正规治疗；一年，未行正规治疗；一年前因呕血在我院治疗，好转后出院，呕血原因年前因呕血在我院治疗，好转后出院，呕血原因不详；高不详；高BP 多年，具体不详；多年，具体不详；2016-2-6因脑出血因脑出血在我院治疗。在我院治疗。辅助检查：辅助检查：颅脑、胸部及上腹部颅脑、胸部及上腹部CT示：示：1.右侧外囊区脑出血治疗期表现右侧外囊区脑出血治疗期表现 2.符合符合COPD并双肺炎症、双肺下叶膨胀不全表现并双肺炎症、双肺下叶膨

7、胀不全表现 3.符合肝硬化、脾大、门脉静脉高压符合肝硬化、脾大、门脉静脉高压初步诊断：初步诊断：1.急性上消化道出血急性上消化道出血 2.贫血贫血 3.肝硬化肝硬化 4.脑出血脑出血 5.肺部感染肺部感染 6.高高BP临临 床床 表表 现现李李 瑞瑞2.282.282.292.293.13.13.23.23.33.33.43.43.53.53.63.63.73.7呕血呕血次数次数211130001呕血呕血量量350205030060050黑便黑便次数次数52054110黑便黑便量量300210010006004005002.282.293.13.23.33.43.53.63.7神志神志嗜睡嗜睡

8、昏迷昏迷嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡恍惚恍惚心率心率90-10070-11070-9070-9678-9670-8-60-7460-7460-80血压血压105-120/60-80100-130/60-75100-135/60-8090-130/45-60100-120/45-7090-120/40-70100-120/40-6090-130/45-7590-125/50-70血氧血氧饱和饱和度度90%以上以上90%以上以上90%以上以上90%以上以上90%以上以上90%以上以上90%以上以上90%以上以上90%以上以上体温体温37以下以下37以下以下37以下以下37以下以

9、下37以下以下37以下以下37以下以下37以下以下37以下以下HbHCT悬浮红细悬浮红细胞胞灭活血浆灭活血浆2.2972g/L21.4%400ml3.267g/L19%400ml3.362g/L18.2%400ml200ml3.5200ml2.293.13.23.33.43.53.63.7总入总入量量45024772468451214187377436023434总出总出量量11501382417745205402310033062550 患者自患者自3.8未再出现呕血与便血，未再出现呕血与便血，3.11遵医嘱给予温遵医嘱给予温凉流质进食。现患者仍在我科继续治疗。凉流质进食。现患者仍在我科继续

10、治疗。辅辅 助助 检检 查查 卢勤建卢勤建日期日期正常值正常值2.283.33.7凝血酶原凝血酶原时间时间9-1317.417.816.5国际标准国际标准化比值化比值0.8-1.21.451.481.38部分凝血部分凝血酶原时间酶原时间21.1-3543.452.759.9凝血酶时凝血酶时间间14-2118.921.221.8纤维蛋白纤维蛋白原原2-43.01.020.762016年年2月月29日胸部正侧位片示日胸部正侧位片示：两侧胸廓对称，所见骨质未见异常；双肺内中带片两侧胸廓对称，所见骨质未见异常；双肺内中带片状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀；双肺纹理增状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀

11、双肺纹理增粗、增多、模糊；两肺门未见增大、增浓；心影大小、粗、增多、模糊；两肺门未见增大、增浓；心影大小、形态如常；纵膈居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利。形态如常；纵膈居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利。诊断：双肺炎症诊断：双肺炎症20162016年年3月月5日胸部正侧位片示：日胸部正侧位片示：两侧胸廓对称，所见骨质未见异常；双肺下野见片两侧胸廓对称，所见骨质未见异常；双肺下野见片状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀，较状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀，较2016-020292016-02029片吸收好转；双肺纹理增粗、增多、模糊；两肺门未见片吸收好转；双肺纹理增粗、增多、模糊；两肺门未见增大

12、增浓；心影大小、形态如常；纵膈居中，两膈面增大、增浓；心影大小、形态如常；纵膈居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利。光整，肋膈角清晰锐利。诊断：双肺炎症吸收好转诊断：双肺炎症吸收好转 主主 要要 用用 药药 贺娜娜贺娜娜 消化道出血患者主要用药为输血及止血消化道出血患者主要用药为输血及止血输血：悬浮红细胞输血：悬浮红细胞 血浆血浆止血药：止血药：酚磺乙胺，氨甲环酸，血凝酶，醋酸奥曲酚磺乙胺，氨甲环酸，血凝酶，醋酸奥曲 肽肽 醋酸奥曲肽适应症醋酸奥曲肽适应症：1.肝硬化所致食道肝硬化所致食道-胃静脉曲张出血的紧急治疗，与胃静脉曲张出血的紧急治疗，与特殊治疗（如内窥镜硬化剂治疗）合用。特殊治疗（如内

13、窥镜硬化剂治疗）合用。2.缓解与胃肠胰内分泌肿瘤有关的症状和体征缓解与胃肠胰内分泌肿瘤有关的症状和体征。3.预防胰腺术后并发症预防胰腺术后并发症 4.经手术、放射治疗或多巴胺受体激动剂治疗失败经手术、放射治疗或多巴胺受体激动剂治疗失败的肢端肥大症患者，可控制症状、降低生长激素的肢端肥大症患者，可控制症状、降低生长激素及生长素介质及生长素介质C的浓度。的浓度。用法用量：用法用量：食道食道-胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血首先首先0.1mg静脉推注（静脉推注（5分钟），随后以分钟），随后以0.6mg溶于溶于5%葡萄糖葡萄糖500ml中，通过输液泵以中，通过输液泵以50ml/小时的速度连续静脉滴注，

14、小时的速度连续静脉滴注，12小时小时1次。最多次。最多治疗治疗5天。天。注意事项：注意事项：由于醋酸奥曲肽对由于醋酸奥曲肽对GH和胰高糖素分泌的抑制大于和胰高糖素分泌的抑制大于对胰岛素分泌的抑制，故有可能增加低血糖的程对胰岛素分泌的抑制，故有可能增加低血糖的程度和时间。度和时间。食管、胃底静脉曲张出血可增加胰岛素依赖型糖食管、胃底静脉曲张出血可增加胰岛素依赖型糖尿病患者的风险，并可引起胰岛素需要量的改变。尿病患者的风险，并可引起胰岛素需要量的改变。所以应密切监测血糖水平。所以应密切监测血糖水平。不良反应：不良反应：醋酸奥曲肽的主要不良反应是给药局部和胃肠道反醋酸奥曲肽的主要不良反应是给药局部和

15、胃肠道反应。应。皮下注射后的局部反应包括疼痛或注射部位针刺、皮下注射后的局部反应包括疼痛或注射部位针刺、麻刺或烧灼感，伴红肿。这些现象极少超过麻刺或烧灼感，伴红肿。这些现象极少超过15分分钟。如注射前使药液达室温或通过减少溶剂量而钟。如注射前使药液达室温或通过减少溶剂量而提高药液浓度，则可减少局部不适。提高药液浓度，则可减少局部不适。胃肠道不良反应包括食欲不振、恶心、呕吐、痉胃肠道不良反应包括食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹胀、腹痛、稀便、腹泻及脂肪泻。挛性腹痛、腹胀、腹痛、稀便、腹泻及脂肪泻。保护胃肠道的药物有：泮托拉唑，盐酸昂丹司琼。保护胃肠道的药物有：泮托拉唑，盐酸昂丹司琼。抗生素类

16、注射用头孢西丁钠，注射用克林霉素抗生素类：注射用头孢西丁钠，注射用克林霉素磷酸酯。磷酸酯。保肝及营养心肌类：注射用乙酰谷酰胺，注射用保肝及营养心肌类：注射用乙酰谷酰胺，注射用环磷腺苷葡胺。环磷腺苷葡胺。营养支持类：复方氨基酸注射用营养支持类：复方氨基酸注射用18AA，20%脂肪脂肪乳注射液。乳注射液。护理问题与护理措施护理问题与护理措施 梁梁玉贞玉贞该患者存在的主要护理问题该患者存在的主要护理问题有效血容量不足有效血容量不足 与呕血、黑便引起液体丢失、与呕血、黑便引起液体丢失、长期禁饮食有关长期禁饮食有关意识障碍意识障碍 与患者脑出血有关与患者脑出血有关活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环

17、衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关潜在并发症潜在并发症 失血性休克、肺部感染、窒息失血性休克、肺部感染、窒息排便异常排便异常 与上消化道出血有关与上消化道出血有关体液过多体液过多 与患者蛋白低、肾功能异常有与患者蛋白低、肾功能异常有 关关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与患者活动无耐力无力翻身有与患者活动无耐力无力翻身有 关关针对患者采取的护理措施针对患者采取的护理措施密切观察患者的生命体征，血压、尿量、末密切观察患者的生命体征，血压、尿量、末梢循环等，准确记录出入量。梢循环等，准确记录出入量。遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质满遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质满足病人的生理需要量，恢复和维

18、持血容量，足病人的生理需要量，恢复和维持血容量，必要时做好输血护理。必要时做好输血护理。绝对卧床，做好基础护理。绝对卧床，做好基础护理。清除呼吸道呕吐物和分泌物，清除呼吸道呕吐物和分泌物，呕吐后及时清呕吐后及时清洁口腔，洁口腔，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。针对患者采取的护理措施针对患者采取的护理措施观察呕吐物和粪便的量、性状、颜色等，及观察呕吐物和粪便的量、性状、颜色等，及时记录，发现异常及时告知医师，并协助医时记录，发现异常及时告知医师，并协助医师做出处师做出处理。理。排便次数较多，肛周腌红，保护局部皮肤，排便次数较多，肛周腌红，保护局部皮肤，保持清洁干保持清洁干燥。燥。加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症厥等失血性周围循环衰竭症状。状。观察皮肤水肿情况，加强翻观察皮肤水肿情况，加强翻身。身。