病史采集学习教案.pptx

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1、会计学1病史病史(bn sh)采集采集第一页，共38页。问诊的概念问诊的概念(ginin)(ginin)问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是(jish)问诊。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。第1页/共38页第二页，共38页。问诊的重要性问诊的重要性问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是每一个临床医生必须掌握问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据

2、来源于题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。病史的采集所获得的资料。问诊是体检和各种先进检查无法问诊是体检和各种先进检查无法替代的替代的,临床不少疾病常常可临床不少疾病常常可通过通过(tnggu)(tnggu)问诊而获得初问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过步诊断。部分及并仅通过(tnggu)(tnggu)问诊就可诊断。问诊就可诊断。忽视问诊，容易漏诊、误诊。忽视问诊，容易漏诊、误诊。第2页/共38页第三页，共38页。问问什什么？么？第3页/共38页第四页，共38页。1、一般信息；（姓名、性别、年龄）2、疾病信息；（包括(boku)主诉、现病史、既 往史、系统回顾）3、个人信息；（个

3、人史、婚姻生育史、月经史、家族史）牢记牢记牢记牢记(loj)(loj)(loj)(loj)问诊的问诊的问诊的问诊的内容内容内容内容第4页/共38页第五页，共38页。问诊的内容问诊的内容(nirng)(nirng)（一一一一）一一一一般般般般项项项项目目目目(general(general(general(general data):data):data):data):姓姓姓姓名名名名、性性性性别别别别、年年年年龄龄龄龄、民民民民族族族族、婚婚婚婚姻姻姻姻、地地地地址址址址、籍籍籍籍贯贯贯贯、工工工工作作作作单单单单位位位位、职职职职业业业业、入入入入院院院院日日日日期期期期、记记记记录录录录日

4、日日日期、病史陈述者和病情可靠程度等。期、病史陈述者和病情可靠程度等。期、病史陈述者和病情可靠程度等。期、病史陈述者和病情可靠程度等。（二二二二）主主主主诉诉诉诉(chief(chief(chief(chief complaint):complaint):complaint):complaint):患患患患者者者者感感感感觉觉觉觉最最最最主主主主要要要要的的的的痛痛痛痛苦苦苦苦或或或或最最最最明明明明显显显显的的的的症症症症状状状状或或或或体体体体征征征征，也也也也就就就就是是是是此此此此次次次次就就就就诊诊诊诊的的的的主主主主要要要要原原原原因因因因，及及及及其其其其持持持持续的时间。续的时

5、间。续的时间。续的时间。（三三三三）现现现现病病病病史史史史（history history history history of of of of present present present present illnessillnessillnessillness）：是是是是病病病病史史史史中中中中的的的的主主主主体体体体(zht)(zht)(zht)(zht)部部部部分分分分，患患患患病病病病的的的的全全全全过过过过程程程程即即即即发发发发生生生生、发发发发展展展展、演演演演变变变变和诊治的全过程。和诊治的全过程。和诊治的全过程。和诊治的全过程。（四四四四）既既既既往往往往史史史史（p

6、ast past past past historyhistoryhistoryhistory）：包包包包括括括括患患患患者者者者的的的的既既既既往往往往的的的的健健健健康康康康状状状状况况况况和和和和过过过过去去去去曾曾曾曾经经经经患患患患过过过过的的的的疾疾疾疾病病病病等等等等，尤尤尤尤其其其其是是是是与与与与现现现现病病病病史史史史有有有有密密密密切切切切关关关关系系系系的疾病。的疾病。的疾病。的疾病。第5页/共38页第六页，共38页。问诊的内容问诊的内容(nirng)(nirng)（五五五五）系系系系统统统统回回回回顾顾顾顾（review review review review of

7、 of of of systemssystemssystemssystems）：起起起起到到到到“查查查查遗遗遗遗补补补补缺缺缺缺”的作用。八大系统的作用。八大系统的作用。八大系统的作用。八大系统（六六六六）个个个个人人人人史史史史（personal personal personal personal historyhistoryhistoryhistory）：包包包包括括括括出出出出生生生生地地地地、居居居居住住住住地地地地（尤尤尤尤其其其其是是是是疫疫疫疫源源源源地地地地居居居居住住住住史史史史）文文文文化化化化程程程程度度度度、经经经经济济济济生生生生活活活活与与与与业业业业余余余余爱

8、爱爱爱好；职业和暴露好；职业和暴露好；职业和暴露好；职业和暴露(bol)(bol)(bol)(bol)史；习惯与嗜好；冶游史史；习惯与嗜好；冶游史史；习惯与嗜好；冶游史史；习惯与嗜好；冶游史（七七七七）婚婚婚婚姻姻姻姻史史史史（marital marital marital marital historyhistoryhistoryhistory）：婚婚婚婚姻姻姻姻状状状状态态态态、结结结结婚婚婚婚年年年年龄龄龄龄、配偶健康状况、夫妻关系等。配偶健康状况、夫妻关系等。配偶健康状况、夫妻关系等。配偶健康状况、夫妻关系等。第6页/共38页第七页，共38页。（八）月经史（八）月经史（menstrua

9、l menstrual historyhistory）和生育史）和生育史 （childbaring historychildbaring history）：月经、：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。育的疾病。（九）家族史（九）家族史（family historyfamily history）：）：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传况，与遗传(ychun)(ychun)有关的病是。有关的病是。问诊的内

10、容(nirng)第7页/共38页第八页，共38页。怎怎怎怎么么么么问？问？问？问？第8页/共38页第九页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问问诊的方法诊的方法首先按照一定的顺序。首先按照一定的顺序。其次根据病史的内容其次根据病史的内容(nirng)设计问诊的框架，对完整收设计问诊的框架，对完整收集病史很有帮助。集病史很有帮助。再就是掌握全面系统的问诊内容再就是掌握全面系统的问诊内容(nirng)、步骤，并且不、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。以下以下10点常用的方法点常用的方法第9页/共38页第十页，

11、共38页。遵循遵循(znxn)(znxn)问诊一般顺序问诊一般顺序问诊-总体上分为两个阶段：倾听阶段病人(bngrn)为中心 询问阶段医师为中心问诊开始(kish)先了解患者的一般情况随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更第10页/共38页第十一页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服?”用病人自己的语言概括其就诊的主要症状

12、体征）及其时间。用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。尽可能用病人自己描述(mio sh)的症状，而不是医生对患者的诊断用语。第11页/共38页第十二页，共38页。主诉主诉主诉主诉(zh s)(zh s)(zh s)(zh s)主要症状持续时间主要症状持续时间主要症状持续时间主要症状持续时间n n持续时间：起病至就诊或入院的时间持续时间：起病至就诊或入院的时间n n主要症状主要症状n n功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪n n感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心感觉异常：发冷、发

13、热、麻木、疼痛、心悸悸n n形态异常：水肿形态异常：水肿(shuzhng)(shuzhng)、肿块、腹部、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染膨胀、皮肤黄染n n其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素n n无症状无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂第12页/共38页第十三页，共38页。注意注意(zhy)(zhy)的问题的问题n n主诉不能使用主诉不能使用主诉不能使用主诉不能使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)诊断用语诊断用语诊断用语诊断用语n n如：糖尿病如：糖尿病如：糖尿病如：糖尿病1 1 1 1年年年年n n 心脏病心脏病心

14、脏病心脏病2 2 2 2年年年年第13页/共38页第十四页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲3 现病史(bn sh)是病人目前的主要问题，为病史(bn sh)的主体，应详细询问并记录(1)询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你起病的情况”、“你生病多久了?”、“如何发病？”例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。第14页/共38页第十五页，共38页。发病发病(fbng)(fbng)时间与疾病时间与疾病

15、n n快三：血管病、外伤、炎症(ynzhng)n n慢四：遗传、变性、肿瘤、营养及代谢第15页/共38页第十六页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(2)询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质(xngzh)、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关。例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏动样（性质(xngzh)），每次持续半小时至三天（持续时间），日常活动受影响，严重时伴呕吐，第16页/共38页第十七页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(3)询问发作原因

16、和诱因 病因一般指外伤、中毒(zhng d)、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。第17页/共38页第十八页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(4)询问病情(bngqng)的发展和演变 包括主要症状的发展和新症状的出现。详细主要症状询问其变化，注意新症状的出现，按时间顺序记录。例如：肢体无力就诊：除询问肢体无力的特点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、“有什么变化?”、“又出现

17、其他哪儿不舒服了？”；第18页/共38页第十九页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(5)询问(xnwn)伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。例如，询问(xnwn)“你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服?”；如急性头痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐，特别是又出现畏冷、寒战、发热时，就应该考虑颅内感染的可能。第19页/共38页第二十页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(6)询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没

18、有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。例如：如脑梗死通常会出现瘫痪、失语、肢体(zht)麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪，应对其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。第20页/共38页第二十一页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(7)询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。例如：询问你到过哪些医院看病?、医生诊断是什么?、治疗过吗?、用了哪些药，你知道剂量吗?、治疗了多久?、有效果吗?等等。(8)询问患者患病以来的一般情况 注意询问患病

19、以来的精神状态、食欲、体重(tzhng)改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。第21页/共38页第二十二页，共38页。主体主体(zht)(zht)病史（现病史（现病史）问诊病史）问诊慢性疾病：马鞍慢性疾病：马鞍慢性疾病：马鞍慢性疾病：马鞍(mn)(mn)(mn)(mn)型问诊法型问诊法型问诊法型问诊法(两个高潮两个高潮两个高潮两个高潮)第一个重点是起病：诱因、时间、症状第一个重点是起病：诱因、时间、症状第一个重点是起病：诱因、时间、症状第一个重点是起病：诱因、时间、症状第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个

20、第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接中变化和衔接中变化和衔接中变化和衔接急性疾病：逐步升级问诊法急性疾病：逐步升级问诊法急性疾病：逐步升级问诊法急性疾病：逐步升级问诊法疾病的发生、发展直到就诊，一问到疾病的发生、发展直到就诊，一问到疾病的发生、发展直到就诊，一问到疾病的发生、发展直到就诊，一问到底底底底问病史(bn sh)的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。第22页/共38页第二十三页，共

21、38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲4 既往史(1)询问患者既往的健康状况。(2)询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病。(3)询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。(4)询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。既往史询问完毕(wnb)也应该进行归纳、小结和核实。此处只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例：对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。(转人系统回顾)第23页/共38页第二十四页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊

22、的提纲5 系统回顾起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊：初学者照着系统问诊大纲内容询问。掌握每个器官系统常见症状(zhngzhung)，按顺序询问。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。记录阳性和有临床意义的阴性项目第24页/共38页第二十五页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲6 个人史(1)询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。(2)询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动(lodng)环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间(如疑为病因因素)。

23、3)询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好(量和时间)、娱乐、其他药物(镇静剂或麻醉毒品)、异嗜物(泥土、头发等)。(4)询问患者有无冶游史。第25页/共38页第二十六页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲7.婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄(ninlng)、配偶的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。8 月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。妊振与生育次数和年龄(ninlng)：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施。第26页/共38页第二十七页，共38页。掌握掌握(zhngw)(zhngw)问诊的提纲

24、问诊的提纲9 家族史(1)询问患者双亲的年龄和健康状况(2)询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况(3)询问患者子女的年龄及健康其健康情况(4)询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否(sh fu)有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。第27页/共38页第二十八页，共38页。问诊的技巧问诊的技巧问诊的技巧问诊的技巧(jqio)(jqio)(jqio)(jqio)和注意事项和注意事项和注意事项和注意事项第28页/共38页第二十九页，共38页。问诊技巧问诊技巧(jqio)

25、jqio)与注意事项与注意事项遵循时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。多个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问下来。严把问诊进度 注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题。如回答与病史无关的话题，可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的哪些问题我都理解，现在请再谈谈你当时头痛(tutng)的情况吧”第29页/共38页第三十页，共38页。问诊技巧问诊技巧(jqio)(jqio)与注意与注意事项事项以下的提问方式应该(ynggi)加以避免：诱导性提问 是能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题措

26、辞已暗示了期望答案。如“你的肢体无力有没有晨轻暮重？责难性提问 常使病人产生防御心理，不宜使用。连续性提问 是提出一系列问题不容病人分别回答。如“头痛厉害吗?像什么样?有没有吐?第30页/共38页第三十一页，共38页。问诊技巧问诊技巧(jqio)(jqio)与注意事项与注意事项避免医学术语 必须用常人易懂词语替代难懂医学术语问诊。如“饮水呛咳”对于患者来说是医学术语，不应询问“你有过饮水呛咳吗?”，而应通俗的问法，如：“有没有喝水时咳嗽的情况?必须引证核实 为确保准确病史，应引证核实病人提供的信息。如：“病人述头痛很厉害”，进一步询问发现病人因头痛无法入睡及活动，从而(cng r)得以进一步的

27、证实。如病人提供特定诊断和用药，应问明诊断是如何作出以及用药剂量。第31页/共38页第三十二页，共38页。问诊技巧问诊技巧(jqio)(jqio)与注意事项与注意事项稳妥处理因果关系 注意涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关(yugun)的情况和相关人员提供病史的真实性。如因果关系，要作相应调查分析记录在病历上。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。如发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述是“发作性胸痛3个月”。第32页/共38页第三十三页，共38页。问诊技巧问诊技巧

28、jqio)(jqio)与注意事项与注意事项问诊方法与技巧有六个重要要素(yo s)：“三讲三不”讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复；不含糊。第33页/共38页第三十四页，共38页。问诊中常见问诊中常见(chn(chnjin)jin)的错误的错误第34页/共38页第三十五页，共38页。防范病史防范病史(bnsh)(bnsh)采集常见错采集常见错误误n n病史采集时倾听不够，病史采集时倾听不够，病史采集时倾听不够，病史采集时倾听不够，(急于发问）急于发问）急于发问）急于发问）n n问诊语言不恰当（医学术语）问诊语言不恰当（医学术语）问诊语言不恰当（医学术语）问诊语言不恰当（医学术语）n n暗

29、示性问诊情况较普遍暗示性问诊情况较普遍暗示性问诊情况较普遍暗示性问诊情况较普遍(先入为主）先入为主）先入为主）先入为主）n n大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展与演变问不清（症状理解不够）与演变问不清（症状理解不够）与演变问不清（症状理解不够）与演变问不清（症状理解不够）n n问诊时观察病人问诊时观察病人问诊时观察病人问诊时观察病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)、思考问题不够全面；问、思考问题不够全面；问、思考问题不够全

30、面；问、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊断不符（经验不足）诊结果完全与疾病的诊断不符（经验不足）诊结果完全与疾病的诊断不符（经验不足）诊结果完全与疾病的诊断不符（经验不足）第35页/共38页第三十六页，共38页。问诊的五个基本要素问诊的五个基本要素-AEIOUAEIOU静听（静听（静听（静听（AuditionAuditionAuditionAudition）诚恳而细致地听取病人的叙述）诚恳而细致地听取病人的叙述）诚恳而细致地听取病人的叙述）诚恳而细致地听取病人的叙述评价（评价（评价（评价（EvaluationEvaluationEvaluationEvaluation）判断各种资料的相

31、关关系及其重要性）判断各种资料的相关关系及其重要性）判断各种资料的相关关系及其重要性）判断各种资料的相关关系及其重要性询询询询问问问问（InquiryInquiryInquiryInquiry）完完完完整整整整的的的的史史史史料料料料，抓抓抓抓住住住住重重重重点点点点，深深深深入入入入追追追追询询询询，尽尽尽尽量量量量引引引引证证证证核核核核实实实实（对对对对有有有有有有有有助助助助于于于于诊断的资料要打破砂锅问到底）诊断的资料要打破砂锅问到底）诊断的资料要打破砂锅问到底）诊断的资料要打破砂锅问到底）观察（观察（观察（观察（ObservationObservationObservationOb

32、servation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语）观察病人的面容表情、姿势，注意体语）观察病人的面容表情、姿势，注意体语）观察病人的面容表情、姿势，注意体语理理理理解解解解（UnderstandingUnderstandingUnderstandingUnderstanding）领领领领会会会会病病病病人人人人关关关关注注注注的的的的问问问问题题题题，对对对对疾疾疾疾病病病病的的的的看看看看法法法法及及及及对对对对诊诊诊诊断断断断、治治治治疗疗疗疗的的的的期期期期望等望等望等望等必必必必须须须须强强强强调调调调只只只只有有有有理理理理论论论论学学学学习习习习(xux)(xux)(xux)(xux)结结结结合合合合实实实实际际际际反反反反复复复复训训训训练练练练才才才才能能能能较较较较好好好好地地地地掌掌掌掌握握握握问问问问诊诊诊诊的的的的方方方方法法法法和和和和技技技技巧巧巧巧第36页/共38页第三十七页，共38页。第37页/共38页第三十八页，共38页。