股骨粗隆间骨折个案.王盼盼.ppt

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1、一例危重股骨粗隆间骨折病人 个案护理骨一科王盼盼概 要 美国国家统计数字 粗隆间骨折发病率每年25万以上 死亡率1520 90以上为高于70岁的老年人 髋部骨折占住院总人数的30 每年医疗费耗资高于90亿美元GulbergGulberg：OI 1997;7:407OI 1997;7:4071990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050YearProjected NumberMenMenWomenWomen05001000150020002500300030003500髋部骨折的发展趋势概 要n患者多为高龄老人，女

2、性发病率是男性的三倍nHorowitz报道：牵引治疗组死亡率34.6，内固定治疗组17.5n20死于骨折并发症，存活者中50终身残疾基本资料：患者王松兰，女，87岁，病人因在家中头晕后摔倒，出现左髋部疼痛，左髋活动障碍。急于我院急诊科会诊，拍片示左侧股骨粗隆间部骨质连续中断，急诊以左侧股骨粗隆间骨折为诊断收入院.既往史 n平素体质一般，有脑血管病史，高血压病史30年，服用代文控制不理想，有冠心病史，有窦性心动过缓病史，服用心宝丸。有肾萎缩病史，自述有美尼尔综合症。本次入院查体：患者神志清、营养中等。体检 左下肢外旋位，左转子部压痛（+），下肢轴部叩击痛明显，左髋关节活动受限，左足背动脉搏动可触

3、及，左踝关节及左足各趾活动良好，拍片示左侧股骨粗隆部骨质连续中断。治疗过程n完善术前各项检查，于2015-6-26行切开复位内固定术术后安返病房，病人于2015-06-29夜22：30时出现进行性血氧饱和度下降，至80%左右，查体神志清，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音。给予面罩吸氧，血氧饱和度升至88%，病人于24：00时再次出现进行性血氧饱和度下降，至80%左右，轻微嗜睡，口吐绿色胃内容物，给予及时吸痰处理，急查血气分析，po2 43mmhg,急请呼吸科及Icu会诊，通知家属病情危重，给予急查BNP,D-二聚体等。DDi D-二聚体定量 15.35 mg/L 0-0.55 葡萄糖 6.13 mmo

4、l/L 4.1-5.9 BUN 尿素氮 14.30 mmol/L 2.5-6.4 CREA 肌酐 215.70 umol/L 53-88 K 钾 4.30 mmol/L 3.5-5.1 Na 钠 126.00 mmol/L 136-145 Cl 氯 91.00 mmol/L 98-107 CO2 二氧化碳 17.00 mmol/L 21-32 Ca 钙 1.90 mmol/L 2.12-2.52 股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折n是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折的常见原因n骨折多为间接外力引起。n下肢突然扭转、跌倒时强力内

5、收或外展，或受直接外力撞击均可发生。n因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。n老年人骨折疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。n由于粗隆部受到内翻，引起髋内翻畸形。症症状状畸畸形形疼疼痛痛功功能能障障碍碍患患肢肢短短缩缩手手术术治治疗疗闭合复位内固定闭合复位内固定切开复位内固定切开复位内固定人工关节置换人工关节置换n此病人采用的是切开复位内固定术此病人采用的是切开复位内固定术粗隆间骨折的术后护理 n1.了解术中及麻醉情况，严密监测生命体征、神志、尿量等病情变化。n2.卧床休息2-4周。保持髋外展15-30，穿“丁字”鞋或行皮牵引保持足部中立位。n3.给予易消化、富含钙、锌的饮食。补充足够的蛋白

6、质、维生素、纤维素，以促进伤口愈合，防止便秘。n4.观察切口愈合情况及伤口引流液的量、颜色，有无伤口渗血，患肢肿胀、感觉及运动障碍等。n5.术后伤口渗出多、引流出大量血性液体时，及时止血（如使用止血药、局部加压包扎、夹闭引流管）。n6.预防深静脉血栓形成：术后1-3天开始行患肢肌肉按摩，肌肉收缩活动。腓肠肌按摩机体方法：护士双手分别放于患者足踝处，由下向上挤压患者消退至膝关节处，每日至少2次。每次5-10分钟。n7.逐渐增加活动，术后1周内卧床休息，2周后可坐起，3周后可扶拐下地行走。平卧时两腿之间夹梯形垫平卧时两腿之间夹梯形垫患肢保持外展患肢保持外展3030中立位中立位术后体位术后体位术后体

7、位术后体位木板鞋固定患肢应向健侧翻身应向健侧翻身两腿之间夹软枕两腿之间夹软枕术后体位术后体位术后体位术后体位翻身时将患侧髋关节翻身时将患侧髋关节连同假体整个托起连同假体整个托起以防假体脱位以防假体脱位 有效的预防有效的预防有效的预防有效的预防DVTDVTDVTDVT成为了当成为了当成为了当成为了当务之急！务之急！务之急！务之急！低分子肝素可使低分子肝素可使低分子肝素可使低分子肝素可使DVTDVTDVTDVT发生率明显下降发生率明显下降发生率明显下降发生率明显下降深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓据国内据国内学者报道，学者报道，人工髋关节置换术后人工髋关节置换术后DVTDVT的的发生率可高

8、达发生率可高达4040。DVT导致的高额医疗费用及其远期并发症导致生活质量的严重下降，与我们进行假体置换术的初衷是相背离的！术术后后康康复复锻锻炼炼关节及肌肉运动练习关节及肌肉运动练习关节及肌肉运动练习关节及肌肉运动练习在手术后即刻开始进行股四头肌等长在手术后即刻开始进行股四头肌等长收缩、踝关节背伸、跖屈等运动收缩、踝关节背伸、跖屈等运动术术后后康康复复功功能能锻锻炼炼股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩踝关节背伸跖屈踝关节背伸跖屈关节及肌肉运动练习关节及肌肉运动练习关节及肌肉运动练习关节及肌肉运动练习 向内旋转脚踝靠近另一侧，然后反方向旋转脚踝。向内旋转脚踝靠近另一侧，然后反方向旋转脚踝。每个方

9、向重复每个方向重复5 5次，每天练习次，每天练习3-43-4次次踝踝踝踝关关关关节节节节旋旋旋旋转转转转术术后后康康复复功功能能锻锻炼炼并发症n呼吸衰竭 n简称呼衰。由于各种原因引起肺通气或换气功能障碍，不能进行有效地气体交换，导致机体缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而产生一系列病理生理改变的临床综合症。呼吸衰竭的类型n1.血气分析分型 n 1型：仅有缺氧，动脉血氧分压60mmhg，无二氧化碳潴留，二氧化碳分压降低或正常，见于换气功能障碍。nII型：既有缺氧又有二氧化碳潴留，动脉血氧分压50mmhg，肺泡通气不足所致n呼衰的原因 慢性呼吸道疾病引起最为常见。如copd,肺组织及肺部疾病。临床表现n

10、a.呼吸困难，常见有胸闷呼吸费力，上呼吸道梗阻为吸气性呼吸困难，严重时有三凹征。n慢性阻塞性肺疾病为呼气性呼吸困难（点头或提肩呼吸）中枢性呼吸衰歇为潮式呼吸，间歇呼吸。nb发绀 缺氧 典型表现nc精神神经症状 急性缺氧可出现精神错乱躁狂，昏迷辅助检查 n血气分析动脉血氧分压50mmhg.ph7.45为失代偿性碱中毒。治疗要点 n迅速纠正严重的缺氧和二氧化碳潴留，积极处理原发病或诱因，维持心脑肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。n1.保持呼吸道 n2.氧疗n3.增加通气量，改善co2潴留护理问题 n1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多或粘稠，咳嗽无力有关。n2.气体交换受损 主要与呼吸衰竭，

11、气道分泌物过多有关。吸痰护里n首先判断是否需要吸痰n吸痰的指征有n1.人工气道内见痰液涌出n2.病人咳嗽或者有呼吸道窘迫时n3.呼吸机气道压力升高有报警时，以及机械通气参数变化n4.可在床盘听到胸部有痰鸣音时n5.氧分压或血氧分压突然下降时n6.患者呼吸共耗增加n7.脑血管病机药物因素所致咳嗽无效时n8.留取痰液标本时n2.吸痰过程中n1.选择粗细合适的吸痰管n2.吸痰管质地适宜n3.插入吸痰管必须阻断负压，达到一定深度时向上提拉，缓缓转动吸引n4.每次吸痰时间不超过15秒，反复吸引不超过2次，n5.提倡一次性吸引，若以此吸引不能吸净者，可给予吸氧，带血氧饱和度回升后在吸痰n6.同时鼓励和指导清醒病人自行咳痰，以减轻反复吸痰所引起的不适和并发症。主要护理措施n1.病情观察 呼吸频率，节律，和深度，记录痰的色质量，监测动脉血气分析，评估意识及精神症状观察有无肺性脑病。n2.做好生活护理 合适体位，卧床休息n3.用药护理 遵医嘱给药，观察用药反应n4.氧疗的护理 1.1型 一般流量（2/4）l/min 给氧，严重低氧血症者可短时间内间歇高浓度（50%）或高流量（4/6）l/min吸氧。血氧分压70mmhg时降低吸氧浓度。n 2.II型：动脉血氧分压50mmhg，应持续低浓度（30%-50%）,或低流量吸氧（1/2）l/min吸氧。以防缺氧对中枢神经的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。