贵州省监理用表格全部表格.docx

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1、监理拟采用表格名称一览表编号表格名称备注A1工程开工/复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单YA-1混凝土浇注申请一A类表格承包单位使用YA-2工程施工进度计划调整报审表YA-3工程变更费用申请表YA-4延长工期报审表YA-5整改复查报审表YA-6技术核定报审表YA-7施工质量问题（事故）单YA-8工程质量事故处理方案报审单YA-9施工备忘录B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程

2、最终延期审批表B6费用索赔审批表YB-1工程监理检查记录表YB-2见证t己录YB-3见证取样和见证送检人员备案书YB-4监理备忘录B类走格监理单位使用C1监理工作联系单C2工程变更单C类走格各方通用YC-1实测项目检查记录表YC-2外观项目评分表YC-3质量保证资料检查记录表YC-4-1监理月报YC-5工程初验报告YC-6工程质量评估报告YC-7单位工程感观质量评定表YC-8单位工程质量综合评定表YC-9分部工程质量评定表YC-10分项工程质量检验评定表以上监理用表样式附后（除上表外，另加有监理月报样式）A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：（监理单位）我方承担的工程，已完成了以下各项工作，

3、具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理一日期审查意见:项目监理机构总监理工程师日期A3模板工程施工（方案）报审表工程名称：南明区前进小学教学楼工程编号:A3致：贵州富友临理有限责任公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了南明区前进小学教学楼工程模板工程施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：模板工程施工方案承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期总监理工程师审核意见:项目监理机构总监理工程师日期分包单位资格报审表工程名称：编号:致：（监理单位）经考察

4、我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料。分包单位名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期报验申请表工程名称：编号：（监理单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理一日期审查意见:项目监理机构总/专业监理工程师日期A4工程款支付申请表编号:

5、工程名称:致：我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月前支付该工程款共（大写）（小写：），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理一日期监理工程师通知回复单编号:工程名称:致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了作以下回复。详细内容：承包单位（章）项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期A7工程临时延期申请表工程名称：编号：-（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因,我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期:2:

6、证明材料承包单位项目经理日 期A11费用索赔申请表工程名称：编号：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算:附：证明材料承包单位项目经理日期工程材料/构配件/设备报审表工程名称：金狮小区（百花组团）22号楼编号:致：贵阳宇建监理公司（监理单位）我方于年月一日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：）请予以审核。附件：1、数量清单2 、质量证明文件3 、自检结果承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的

7、要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师日期工程竣工报验单工程名称：编号：致:（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收项目监理机构总监理工程师日期H-A1混凝土浇注申请工程名称：编号:浇注部位设计要求浇注硅量M3|计划浇注时间年月日至年月日以下内容是否通过验收（通过的

8、项目请填验收人姓名）1钢筋4暖管预埋2模板5电管预埋3水管预埋6材料以下取料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求1砂3水泥2石子4外加剂（混凝土配比报告编号重量比：水灰比：坍落度：外加剂掺量：水泥石子砂水外加剂施工单位负责人经办人值班人浇捣班组长技术措施落实情况监理意见：浇要注求1、浇捣前模板清是干净，浇水湿润2 、后台计量器具交核，可证计量准确3 、施工缝外浇水湿润，按要求接浆4 、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实一式二份，查验后监理办公室留档一份，退承包人一份HA-3工程施工进度计划调整报审表工程名称：编号：监理单位：兹上报工程、施工进度计划（调整计划），请审核批准。编制说明：附件：计

9、划表（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）+项目负责人：编制人：日期：监理工程师审查意见:1、同意2、不同意3、应补充专业监理工程师：日期：总监理工程师：日期：抄报:工程变更费用申请单工程名称：编号:变更项目申请日期要求批复日期变项目名称原设计数量变更后数量工程量1单位单价合计工程量1单位单价合计更后工程量又更情况及理由若动力设备材料及工程增减|施工单位负责人填表人填表日期HA-#延长工期报审表工程名称：编号：监理单位：工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求延长工期天，即竣工工期从原来年月日延长到年月日（包括已延长工期在内），请予批准。申报单位：负责人：一日期：监理审查意见：专

10、业监理工程师：日期：整改复查报审表工程名称：编号：监理单位：根据第号监理通知单内容，我们已于年月日整改完毕。请复查：复查情况如下：呈报单位：负责人：日期：监理工程师复查意见：专业监理工程师： 日期： HA-11技术核定报审表工程名称：编号：监理单位：因的原因，提出第号技术核定单，请予审查，批准。附件：施工单位：负责人：日期：监理工程师审查意见：经与设计单位的设计人商讨一致认为该技术方案：1 、符合有关技术规范的要求口2 、需要重新修订该技术方案口总监理工程师：日期：抄送：工程质量问题（事故）报告工程名称：编号：监理单位：年月日时在见设计图纸发生工程质量问题（事故），报告如下：1、经过情况及原因

11、的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额伤人亡人4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。施工单位：监专业监理工程师：理负责人：签总监理工程师：日期：收日期：抄送:工程质量事故处理方案报审单工程名称：编号:监理单位：年月日时，在见设计图纸发生的问题，已于月日提出工程质量问题（事故）艮告单，现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细才艮告2、工程质量事故处理方案施工单位：负责人：日期：监理工程师审查意见：总监理工程师：日期：设计单位审查意见：设计人：日期：抄送：施工备忘录工程名称：编号:监理单位：事由：内容：附件：施工单位：负责人

12、日期：监理工程师审核意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师：日期：B1监理工程师通知单工程名称：贵阳市市西路422#启新商住楼编号:致：事由:（施工单位）内容:项目监理机构总/专业监理工程师B2工程暂停令工程名称：编号:致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月0町起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作：B3工程款支付证书工程名称：南明区前进小学教学楼工程编号：03致：南明区教育局（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）也写:元）。请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：元2、经审核

13、承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件:2、项目监理机构审查记录。项目监理机构总监理工程师日期：2009年8月24日B4工程临时延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对于你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工！一日历天的要求、经过审核评估:口暂时同意工期延长0历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月0延迟到年月日。请你方执行。口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:日 期B5工程最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对于你方提出的工程延期申请（

14、第号）要求延长工！一日历天的要求、经过审核评估:口最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月0延迟到年月曰。请你方执行。口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构总监理工程师日期B6费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写）,经我方审核评估：口不同意此项索赔。口同意此项索赔，金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算:总监理工程师日期H-B1工程监理检查记录工程名称：编号:工程名称施工单位检查部位、内容存在问题（质量、安全、进度、投资等）致:监理人员:检查日期:

15、施工方人员:签收日期：YG-B2编号:001见证取样和见证送检人员备案书（施工单位）贵州建工集团第九建筑工程公司（质量监督机构）贵州省质监站（见证取样检测中心、试验室）贵阳市建筑工程质量检测中心我单位决定，由罗仕洲王吉茂同志担任金狮小区四工区工程的见证取样和见证送检人员。有关印章和签字如下，请查收备案。建设（监理）单位全称（公章）：2004年7月20日（见证取样、见证送检）认可印章见证人员签字见证起始日期年月日说明：此备案书由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（试验室）备案。编号H-B3见证取样和见证送检记录工程名称:取样部位：样品名称：取样数量

16、取样地点：见证取样记录见证送检记录取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期：年月日送样日期：年月日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。H-B4共页第页监理备忘录（监）字备第1号第二和第四工区工程资料和工程进度不同步内容：金狮小区第三和第四工区工程施工已经三个月，但两个工区的工程资料至今还未完善，存在以下问题：一、三工区已开始柱下条基梁的浇注，而开工报告、施工组织设计、基梢开挖，垫层浇注、钢筋制安等

17、工作均未做资料及报验；二、第四工区26号楼的条基毛石混凝土即将浇注完，而开工报告，施工组织设计、基梢开挖等资料未作报审及报验。以上问题存在较长时间，我部已经针对此问题下过两次通知，并抄送业主，要求施工单位立即着手完善工程资料，而实际情况是两个施工单位的资料员至今没有到位。监理工程师：时间：主送单位：抄送单位：C1监理工作联系单编号:工程名称:致:事由位人期责单负日C2工程名称:工程变更单编号:致:（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代表人日期致意见:建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字：签字：日期日期日期HC-1实测项目检查记录表编号:工程名

18、称:部位工程施工单位序号实测项目允许偏差(mm)各实测点偏差值(；mm)合格率(为监理工程师意见：专业监理工程师：日期：HC-2外观项目评分表编号:工程名称:施工单位序号项目名称标准分评定档次外观严重问题摘要合计应得分，实得分，得分率检查结果：专业监理工程师：日期：HC-3质量保证资料核查表编号:工程名称:序项目名称份核查情况号数1建钢材出厂合格证，试验报告2焊接试（检）验报告、焊条（剂）合格证3水泥出厂合格证或试验报告4筑砖出厂合格证或试验报告5防水材料合格证或试验报告6构件合格证7工硅试块试验报告8砂浆试块试验报告9土壤试验，打（试）桩记录101程地基验梢记录11结构吊装、结构验收记录12

19、建筑暧生煤工材料、设备出厂合格证13米卫与管道、设备强度，焊口检查和严密性试验记录14系统清洗记录15气排水管灌水.通水试验记录16程锅炉烘、煮炉，设备试运转记录17建筑主要电气设备，材料合格证18电气电气设备试验，调整记录19女工装程绝缘，接地电阻测试记录20通风材料，设备出厂合格证21与调程空空调调试才跆22工制冷管道试验记录23电梯绝缘，接地电阻测试记录24安装程空，满,超载运行记录25工调整，试验报告检查结果监理工程师签字：年月日HC-4-1工程建设监理工作月报（第期）年月日年月日监理单位：总监理工程师：HC-4-2工程名称黔灵东路西路DN300配水管工程设计单位鸿信给排水设计有限责任

20、公司建设单位贵阳市供水总公司施工单位遵义城建建筑工程有限责仕公司形象进度士兀成情况计戈U完成施工单位未提交进度计划实际完成K0+500K0+800及K0+950K1+60段管沟开挖原因分析工程签证情况题告会要专报例纪1份内容简要1、存在的问题及处理工程质量签证份内容简要向施工单位发出的通知批示指令2份内容简要1、 有关开工资料2、 有关安全的周边防护网及安全标志施工单位提出的各种报告4份内容简要1、 施工组织设计方案报审2、 工程开报告报审3、 工程设备报审4、 安全的处理工程付款签证份内容简要本月工程情况评述:1、本月完成K0+500K0+800及K0+950K1+60左右侧管沟沟槽开挖。由

21、于K0+500K0+540及K0+500K0+510左右侧煤气管、通信管、电信管、排水管情况较复杂，开挖缓慢。本月监理工作小结：本月为管沟开挖部位的监理，监理重点为：1、管沟定位放线、线形及结构尺寸；沟槽开挖到位，沟壁及沟底平整度。下月监理工作计划：1、 督促施工单位尽快提交进度计划。2、 对分项工程进行实施的控制。3、 对安装DN300配水管每个接头节进行检查。HC-5工程初验报告工程名称：单位工程：设计单位：施工单位：建设单位：监理单位：检查日期：工程质量评估报告工程名称：单位工程：设计单位：施工单位：建设单位：监理单位：总监理工程师：HC-6-1建筑工程质量评估报告编号:工程名称:一、工

22、程概况:二、监理情况:三、初验实测：本次预验收对工程质量保证资料共项进行了检查，检查结果详见附件1;在现场对砌砖工程和硅工程的质量进行了实量实测，所获结果见附件2检查的总体结果为：保证项目基本项目共检查项，其中优良项,优良率允许偏差项目共实测点，其中合格点，合格率YC-6-3四、存在问题:五、综合评述:单位工程感观质量评定表HC-7序号项目名称标准分评定等级备注一级100%二级90%三级80%四级70%五级01建筑工程室外墙面102室外大角23外墙面横竖线角34散水、台阶、明沟25滴水槽（线）16变形缝，水落管27屋囿坡向28屋面防水层39屋面细部310屋面保护层111室内顶棚p12室内墙面1

23、013地面与楼回1014楼梯，踏步215厕浴，阳台泛水216；抽气，垃圾道217细木，护栏218门安装419窗安装420玻璃221油漆4(6)22室内给排水管道坡度，接口，支架，管件323卫生器具，支架，阀门，配件324检查口，扫除口，地漏225室内采暖管道坡度，接口，支架，弯管326散热器及支架227伸缩器，膨胀水箱2工程名称:编号:续HC-7序号项目名称标准分评定等级备注一级100%二级90%三级80%四级70%五级028室内煤气管道坡度29煤气管与其它管距离30煤气表，阀门31:室内电气安装线路敷设32配电箱（盘,板）33照明器具34开关，插座35防雷，动力36通风风管，支架37风口，风

24、阀，风罩38风机39空调风管，支架40风口，风阀41空气处理室，机组42:电梯运行，平层，开关门43层门，信号系统44机房合计应得分实得分，得分率检查人员:1、表中某项目含有若干分项时，其标准可根据比重大小先行分配，然后分别评定等级；2、检查数量：室外和屋面全数检查（分为若干个检查点）；室内按有代表性的自然间抽查10%,应包括附属房间及厅道等；3、评定等级标准：抽查或全数检查的点（房间）均符合相应质量检验评定标准合格规定的，评为四级；其中，有20%-49%勺点（房间）达到标准优良规定者,评为二级；有80炽其以上的点（房间）达到标准优良规定者，评一级；有不符合标准合格规定的点（房间）者，评为五级

25、并应处理；4、表中代括号的标准分，表示工作量大时的标准分；5、表中电梯的标准，当为2台时，总分为10分；3台及以上时，总分为15分；6、由于感观评分受评分人的技术水平、经验等的主观影响，所以评定时应由五人以上共同评定HC-#单位工程综合评定表工程名称：编号:开工日期：年月日施工单位：建筑面积：竣工日期：年月日结构类型：项次项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇共分部，其中优良分部，优良率%主体分部质量等级装饰分部质量等级安装主要分部质量等级2质量保证资料评定求项项项，其中符合要,经鉴定符合要求3感观质量评定应得实得得分率分分%总监理工程师：工程质量管理监督站核定4监理工程师：负责人：签章签章：年月日年月日HC分部工程质量评定表工程名称：编号:序号分项工程名称项数其中优良项数备注123456789101112131415161718192021合计优良率邙佐心、上皿评定等级监理工程师：核定等级：分项工程质量检验评定表HC-#工程名称:部位:编号:保证项目项目质量情况123基本项目项目质量情况等级12345678910123允许偏差项目项目允许偏差实测值（MM123456789101234检查结果保证项目基本项目检查项、其中优良项、优良率允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率评士7E等级邙佐心、上皿监理工程师：核定等级年月日