麻醉学第17章围术期的液体治疗.pptx

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1、第17章 围术期的液体治疗目的维持患者的有效循环容量增加心排出量为氧和营养成分的输送提供足够的组织灌注内容第一节：围术期有效循环血容量的评估第二节：液体治疗的原则第三节：常用输液制剂第一节 围术期有效循环血容量的评估一、体液量的分析二、无创循环监测指标三、有创血流动力学监测指标四、其他相关监测指标一 体液量的分析在液体治疗过程中，首先要确保血容量足够，特别是有效循环血容量的稳定，这是维持血流动力学稳定的基础。对容量的判断是维持体液平衡的基础，而对监测结果的判断应强调综合分析，主要指对病史、临床症状和体征，以及各种监测结果的综合分析。这是优秀临床医师的基本功。p1 病史、病因：对于判断体液失衡的

2、性质及低血容量的严重程度具有重要意义。例如创伤、腹膜炎、幽门梗阻、呕吐等p2 术前基本病情的评估：包括出血部位、失血量，有无气胸等。了解与麻醉相关的合并症及麻醉对循环容量的影响。p3 一般监测：临床症状：口渴程度、精神状态。体征：皮肤弹性、有无组织水肿等。若麻醉期间出血心率快、血压低、尿量少，首先考虑可能存在血容量不足p4 血流动力学监测：二 无创循环监测指标为了能正确评估评估围术期血容量是否足够，在麻醉手术期间应常规监测心率和血压、尿量、SPO2波形及其与呼吸的相关变化。p1 心率（HR）:在循环功能不稳定时，最先是心率和血压的改变。p2 血压：与心脏前、后负荷及心肌收缩力有关p3 尿量、颈

3、静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度：尿量是反应内脏（尤其是肾脏）灌注和微循环灌注状况的有效指标p4 脉搏血氧饱和度（SpO2）血血压与心率的关系与心率的关系病因病因症状与体征症状与体征治治疗心率血压交感神经兴奋躁动，CVP PAP镇静，镇痛心率血压1.心脏传到阻滞2.严重缺氧3.镇静镇痛药作用ECG改变发绀近期用药异丙肾上腺素，起搏吸氧，机械通气减少用量心率血压颅内压升高意识障碍，瞳孔散大利尿，甘露醇，适当过度通气心率血压1.低血容量性休克感染性休克早期2.心脏压塞3.气胸4.快速心率失常5.肺栓塞6.过敏反应CVP,尿量，四肢循环差CVP,尿量，四肢灌注好CVP，尿量，肺顺应性躁动，肺顺应性EC

4、G改变，CVP胸痛，发绀，CVP，ECG改变皮疹，近期用药或输血输液输液，抗感染引流，再开胸胸腔引流抗心律失常吸氧，抗凝，肺造影抗过敏，输液三 有创血流动力学监测指标1 有创动脉血压（IABP）：是可靠的循环监测指标2 中心静脉压（CVP）：是指位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的平均压力。主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系，是术中判断血容量的常用监测指标。正常值为5-12cmH2O,小于5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足；大于15cmH2O表示血容量超负荷或右心功能不全。CVP血血压临床意床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全，血容量相对过多高正常容量血管收缩

5、肺循环阻力高正常低心排量下降，容量血管过度收缩，血容量不足或正常CVP与血压关系的临床意义3.肺动脉楔压（PAWP）:是评估左心室前负荷和左心室功能的可靠指标，在反应血管容量方面比CVP敏感性高。低于6mmHg，表示心脏前负荷过低，有效循环血容量不足，存在低血容量；高于18mmHg时，说明心脏前负荷过高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，使PAWP降低，有利于维持心排出量正常。4.心排血量（CO）：是指左右心室每分钟射入主动脉与肺动脉的血容量，可用来计算心脏指数和外周血管总阻力。正常值：5-6L/min.5.心室舒张末期容量（EDV）：临床判断心脏容量的有效指标。EDF=SV/EF，左心采用

6、心超，右心则用漂浮导管。6.每搏指数（SVI）与每搏量变异（SVV）：与容量负荷的变化有明显相关性。SVV变异程度越大说明有效循环容量不足程度越严重，可以通过SVV评价液体治疗效果四 其他相关监测指标1 动脉血pH、胃黏膜pH,和血乳酸：组织氧代谢状态指标2 混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心混合静脉血氧饱和度(ScvO2)：SvO2反应组织氧平衡的重要参数，正常值70%-75%，低于60%，组织氧合受到威胁，低于50%表明组织缺氧严重；ScvO2反映组织灌注和氧合状态，正常值高于75%.3血红蛋白（Hb）和血细胞比容(Hct)第二节 液体治疗原则围术期液体治疗的策略：目标导向液体管理策略液

7、体治疗的最终目标：避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全，和外周组织水肿；必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意和器官功能正常。内容：一、麻醉手术期间液体需要量；二、液体治疗的处理原则一 麻醉手术期间液体需要量针对5个方面：a:术前机体的液体，主要针对术前禁食和患者术前存在非正常的液体丢失；b：麻醉导致的血管扩张或相对血容量不足；c：手术期间的生理需要量；d:手术出血；e:手术创伤引起的体液向第三间隙分布1.围术期人体每天的生理需要量的估计应从患者进入手术室的时间开始计算，直至手术结束。人体正常生理液体需要量人体正

8、常生理液体需要量体重液体需要量ml/（kg.d）液体需要量ml/(kg.h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20-2512 术前丢失量和术中生理需要量患者术前禁食、禁饮按禁食时间估算术前非正常的体液丢失，入呕吐、利尿等根据病情和临床表现来估计手术期间生理需要量按手术时间计算主要补充电解质平衡液3 手术期间的体液再分布血管内液体部分转移到组织间质手术引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失炎症、应激、创伤引起大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔等，成为非功能性细胞外液缺氧导致细胞肿胀，导致细胞内液容量增加应用晶体+胶体液补充，以晶体为主 不同

9、手不同手术体液体液损失量失量创伤程度术中液体损失量ml/(kg.h)小手术4中等手术6大手术84 麻醉因素导致血管扩张引起的相对血容量不足麻醉处理、麻醉药物、麻醉方法可引起不同程度的血管扩张，导致有效循环血容量的减少及时补充晶体液或胶体液5 手术期间失血量手术失血主要包括红细胞、血浆和凝血因子失血量的判断很重要：称重法，结合血红蛋白和血细胞比容测定二、液体治疗的原则1 优先补充血容量：根据液体需要量和所失体液的性质确定补多少和补什么；临床上常见两种情况：a:总体液无明显不足，但有效循环血容量不足。这时主要补充血管内容量，以胶体液为主，晶体液主要用于补充基础需要量和额外丢失量；b:总体液不足，有

10、效循环血容量也不足。首先纠正有效循环血容量的不足，补充胶体液，还需要补充功能性的细胞外液和细胞内液的不足，以晶体液为主2 术中失血的处理：根据临床表现和监测结果来评估失血量，补充晶体液和胶体液，但以胶体液为主。输血情况：浓缩红细胞、血浆和血小板根据情况而定（1）浓缩红细胞：是否输注主要取决于患者血红蛋白（Hb）的实际值，人体对失血有一定的代偿能力对于Hb100g/L或Hct0.30手术患者，可安全耐受麻醉和手术对于重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASAIII-IV级）最好维持Hb100g/LHb70g/L或Hct0.21时，应及时补充浓缩红细胞计算公式：浓缩红细胞的补充量=（Hct实测值*55*体

11、重）/0.6(2)血浆：严重失血，影响机体内环境及凝血系统，不仅要补充红细胞还有补充新鲜冰冻血浆及其他凝血因子FFP的适应症：凝血因子缺乏的补充；华法林等抗凝药物的逆转替代治疗；10-15ml/kgFFP，可维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态；也常用于大量输血及补充血小板后仍渗血的病例；纤维蛋白原缺乏的患者（3）血小板：小于5w/L和血小板功能异常时输注；失血大于5000ml补充FFP后仍然渗血，应输注浓缩血小板（4）：冷沉淀：VIII、XIII、vWF因子和纤维蛋白原3 合理选择溶液制剂：胶体液和晶体液4 确定输液的顺序与速度：顺序视病情而定。速度取决于:体液缺失程度，特别是有效循环血容

12、量和ECF缺失的程度；输入液体种类；病情，特别是心、肺和肾脏功能；监测结果第三节 常用输液制剂晶体液：含有小分子离子，晶体液溶质小于1nm，分子排列有序，不出现折射现象。在血管内的半衰期为20-30min，经静脉输注后大部分分布到细胞外液，仅有1/5分布在血管内，扩容效果不如胶体液胶体液：含有大分子物质，溶质1-100nm，出现折射现象，产生胶体渗透压使其保留在血管内，扩容效果好晶体液1 葡萄糖注射液：5%葡萄糖是等渗溶液，但在体内迅速被氧化成CO2和水。5%葡萄糖静脉输注后仅有1/14可保留在血管内，术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对神经系统的不利影响，限制了术中输液葡萄糖。主要用于补充水

13、和热量，治疗低糖血症，与胰岛素合用促进钾离子向细胞内转移，治疗高钾血症。2 氯化钠注射液：生理盐水和林格液；主要适用于严重失水、失钠者，低渗性脱水的补液，低血压、休克患者3 乳酸钠林格液：含有乳酸钠3.10g，氯化钠6g，氯化钾0.3g，氯化钙0.2g，调节体液、电解质及酸碱平衡，补充ECF，降低血液的粘稠度和改善微循环。适用于术中补液和休克的防治。大量输注时，血浆白蛋白浓度降低，可导致间质性肺水肿。4 碳酸氢钠溶液：围术期纠正代谢性酸中毒的首先药。应用注意：不宜过量连续使用，应有血气监测，以免碱中毒；对于有充血性心力衰竭、急性或慢性肾衰竭、缺钾或CO2潴留患者慎用；心肺脑复苏时慎用，且保证肺

14、通气以将CO2排出。5 醋酸林格液：pH7.4，是水、电解质的补充源和碱化剂，比乳酸林格液好。胶体液适应症：患者血管内容量不足，如失血性休克；麻醉期间扩容；严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（烧伤）的治疗。在血管内半衰期为3-6小时。1 右旋糖酐40：平均分子量40000，扩容作用短，改善微循环作用佳。适用于抗休克、各种血栓性疾病，以及断指再植术。少尿患者慎用，输入过多可引起红细胞凝聚，因此心衰、出血倾向和肾功能减退者慎用。每次用量为250-500ml。2 羟乙基淀粉:贺斯（HES200/0.5）、万汶(HES130/0.4)适用于休克治疗、麻醉扩容、等容血液稀释、心肺循环机预冲液大剂量使用会影响肾

15、脏和凝血功能3 琥珀酰明胶:牛胶原，易过敏4高张氯化钠羟乙基淀粉405 血浆白蛋白：人类血液制品，价格贵，有传播疾病危险。不同液体输注后在血管内外分布特点5%葡萄糖1000ml细胞内水666ml细胞外水333ml血管外水250ml血管内水83ml平衡盐1000ml细胞内水0ml细胞外水1000ml血管外水750ml血管内水250ml术术中过度输注中过度输注5%葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿；平衡盐溶液主要用于补充功能性细胞还可导致细胞水肿；平衡盐溶液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的作用是有限的外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的作用是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充5%白蛋白等胶体液对维持血管内容量具有重要意义 3%氯化钠1000ml细胞内水-1500ml细胞外水2500ml血管外水1875ml血管内水625ml5%白蛋白1000ml细胞内水0ml细胞外水1000ml血管外水0ml血管内水1000ml谢谢！