PICC的临床应用PPT课件.pptx

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1、Peripherally Inserted Central Catheter PICC 临床应用概述临床应用概述 主要内容主要内容l l PICC技术发展历程技术发展历程l l三向瓣膜三向瓣膜PICC维护要点维护要点PICCPICC介绍介绍PICCPICC的全称：的全称：的全称：的全称：外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管Peripherally Inserted Central CatheterPeripherally Inserted Central Catheter 导管尖端导管尖端导管尖端导管尖端位于上腔静脉位于上腔静脉位于上腔静脉位于上腔静

2、脉,置入后需要胸片确认导管位置入后需要胸片确认导管位置入后需要胸片确认导管位置入后需要胸片确认导管位置置置置临床临床临床临床应用应用应用应用4040+年年年年新生儿新生儿新生儿新生儿ICUICU和急救中心和急救中心和急救中心和急救中心病房以及家庭、治疗中心病房以及家庭、治疗中心病房以及家庭、治疗中心病房以及家庭、治疗中心PICCPICC适应症适应症高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度10%10%的葡萄糖、的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液长期静脉输液静脉保护静脉保护外周静脉限制外周静脉限制23-30 23-30 周的早产儿周的早产儿(极低体重儿极低体重儿1.545

3、0450mOSM/L mOSM/L 会引起中度会引起中度 静脉炎静脉炎600600mOSM/L mOSM/L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎pH值值:低于低于4.54.5或高于或高于9.09.0引起静脉内膜损伤引起静脉内膜损伤需要血液稀释需要血液稀释治疗药物的特性治疗药物的特性常见药物的常见药物的 pH pH 值值Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Bactrim10.0Cipro（环丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地仑丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline(强力霉素）1.8Gancyclovir11

4、0Morphine（吗啡）2.5-6.0 Phenergan(非那根，即异丙嗪）4.0Potassium（钾）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（万古霉素）2.5-4.5pH 值低于值低于4.1 或高于或高于9.0 即会即会损伤静脉内膜损伤静脉内膜提示：心内科、门诊、急诊也是适应科室与渗透压问题相关的药物与渗透压问题相关的药物Calcium Chloride（氯化钙）Calcium Gluconate（葡萄糖酸钙）Ceftriaxone SodiumHydration(静脉补液）D5W/.09NS or D5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicil

5、lins-Ampicillin,Oxacillin,Timentin,Methicillin（青霉素 氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）Peripheral Parenteral Nutritiion（外周胃肠道外营养）Potassium（钾）根据根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和的说明和建议，渗透压大于建议，渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，大于易引发静脉炎，大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注应自中心静脉途径输注对血管内膜有刺激性药物对血管内膜有刺激性药物Acyclovir （无环鸟苷，pH 11）Amphoterici

6、n B （两性霉素B）Erythromycin（红霉素）Kefzol I.V.Push（头孢唑林钠）Morphine （吗啡，pH 2.5-7.0）Potassium （钾）药物因其化药物因其化学性质和化学性质和化学结构而有学结构而有刺激性刺激性评估程序评估程序 药物因素药物因素常见肿瘤化疗药物Drug药物药物Dilient稀释药物稀释药物PH酸碱度酸碱度mOsm/L渗透压渗透压顺铂顺铂NS0.05-2mg/ml3.5-6-300柔红霉素柔红霉素NS100ml4.5-6.5-300表阿霉素表阿霉素SW2mg/ml3紫杉醇紫杉醇D5W0.3-1.2mg/ml4.4-6.5长春碱长春碱NS1mg/

7、ml3.5-5278格拉司琼格拉司琼SW1mg/ml4.7-7.3290选择通道器材的标准选择通道器材的标准 诊断因素诊断因素 药物因素药物因素 肿瘤化疗 大小肠手术TPN 烧伤疼痛控制、电解质、营养剂 溃疡性结肠炎免疫抑制剂、TPN 胰腺炎抗生素、TPN 骨髓炎抗生素（万古PH值2.4）充血性心力衰竭外周血管扩张剂（多巴胺）脑外伤降低颅内压药物、钙通道拮抗剂 肝移植TPN、抗排异反应药物通道和血管通道器材为什么使用中心静脉通道器材？为什么使用中心静脉通道器材？多数多数VADsVADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的高

8、渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成进而造成静脉炎，血栓形成PICCPICC与与CVCCVC比较比较 PICC PICC CVCCVC感染率感染率 2%26-30%2%26-30%操作者操作者 经过培训的医生护士经过培训的医生护士 医生医生穿刺难易穿刺难易 可见血管、成功率高可见血管、成功率高 盲穿盲穿 成功率低成功率低穿刺并发症穿刺并发症 少少 易出现血气胸易出现血气胸 误伤动脉等误伤动脉等留置时间留置时间 7 7天天-1-1年年 1212周周导管尖端

9、位置导管尖端位置 得到安全的控制得到安全的控制 不精确不精确流速流速 较慢较慢 较快较快选择血管要求选择血管要求 肘部静脉条件良好肘部静脉条件良好 无特殊无特殊穿刺时病人体位穿刺时病人体位 上臂外展上臂外展90 90 仰卧头低脚高位仰卧头低脚高位适应症适应症 稳定状态输液稳定状态输液 重症急诊病人重症急诊病人评估（二）评估（二）静脉评估：静脉评估：柔软、粗直、有弹性柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及充盈、易触及易固定易固定无静脉瓣无静脉瓣有无化学性的静脉炎有无化学性的静脉炎贵要静脉贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，：直、短、静脉瓣较少，9090深静脉导深静脉导管选择此静脉穿

10、刺管选择此静脉穿刺肘正中静脉肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位病人协助调整体位头静脉头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。选选 择择 血血 管管 首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。三向瓣膜式三向瓣膜式 PICC PICC 禁忌症禁忌症置管部位不能完成穿刺或固定置管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适

11、合预置入器材的尺寸患者体型不适合预置入器材的尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史外周静脉不能确认外周静脉不能确认 严重出血性疾病（活动性）严重出血性疾病（活动性）步骤：具体标准参照考核流程步骤：具体标准参照考核流程患者准备：患者准备：置管前患者知情宣教置管前患者知情宣教 血管血管评评估估：用物用物准备：准备：消毒物品、消毒物品、PICCPICC穿刺包、穿刺包、PICCPICC导管导管操作者准备操作者准备X X光光定定位位

12、实现实现PICC穿刺技术的两大飞跃穿刺技术的两大飞跃穿刺方法 传统的盲穿 可视条件下血管穿刺穿刺部位 下臂 上臂超声导引系统最先进的PICC穿刺技术视锐视锐 PICCPICC成长历程成长历程末端开口末端开口PICC导管导管耐高压注射耐高压注射PICC导管导管非耐高压非耐高压PICC耐高压耐高压PICCGroshong 三向瓣膜的特点三向瓣膜的特点负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液返流或凝固的风险提高患者的舒适度提高患者的舒适度安全，导管固定牢固安全，导管固定牢固最大化降低导管并发最大化降低导管并发症的发生，如堵管、症的发生，如堵管、感

13、染等感染等导管特点导管特点临床意义临床意义全新的固定技术全新的固定技术-思乐扣（思乐扣（statlockstatlock）透明的透明的/一体化的延一体化的延长管长管便于观察抽回血的情况、便于观察抽回血的情况、减少感染的发生减少感染的发生与思乐扣相匹配与思乐扣相匹配导管特点导管特点临床意义临床意义什么是Power PICC 耐高压注射型PICC导管 PowerPICC全能型PICC多功能多功能PICCPICC导管导管PowerPICC*Catheter PowerPICC*导管PowerPICC*Catheter Indications:PowerPICC*导管适应症：Short and lon

14、g-term peripheral access to the central venous system for intravenous therapy 短期（30天）经外周静脉置入的中心静脉输注治疗途径建立Power injection of contrast media 造影剂静脉团注Blood sampling,infusion or therapy 采血，输液治疗Central Venous Pressure Monitoring 可实施中心静脉压监测Power PICCPower PICC特点特点:耐高压耐高压所能耐受压力300psi(硅胶PICC导管25-40psi)（磅/平方英

15、寸）1psi=51.7mmHg人体血压：120/80mmHg =2.32/1.54psi汽车轮胎：32psi=1654mmHg300psi=15510mmHg肿瘤科：能够安全进行造影增强的肿瘤科：能够安全进行造影增强的PICCPICC80-90%的病人需要进行CECT传统的留置针血管损伤，静脉炎硅胶PICC导管造影剂外渗 Power PICC保护血管，防止造影剂外渗更高质量的成像缩短造影剂体内消除时间，避免造影剂代谢副反应PowerPower PICCPICC特点特点:高流速高流速高流速流速超出传统PICC导管的2倍加压后可达到5ml/s满足临床快速快速补液需求PowerPower PICCP

16、ICC临床应用效果分析临床应用效果分析l导管的流速快（重力下的导管的流速快（重力下的“高高”流速）流速）l 临床测试：临床测试：患者输入脂肪乳，输液袋据床平面的高患者输入脂肪乳，输液袋据床平面的高度为度为78cm时，滴速达到时，滴速达到160滴滴/分。压分。压力差为力差为102cm时，滴速达到时，滴速达到208滴滴/分。分。比三向瓣膜比三向瓣膜 5Fr导管流速要快。能满足手导管流速要快。能满足手术、快速补液输血等需求。术、快速补液输血等需求。单、双、三腔多种型号满足各种需求单、双、三腔多种型号满足各种需求可实施高压注射检查回血和液体是否注满，最高流速5ml/秒检查回血和液体是否注满，最高流速5

17、ml/秒可实施高压注射不可实施高压注射不能输注造影剂单腔和双腔单腔和双腔三腔导管三腔导管穿刺置管后第一天穿刺置管后第一天加强护士交班：一定要拍片确定导管在上腔静脉的中下段位置，才能进行治疗20ML生理盐水脉冲冲管+正压封管。（要求全科护士都要知道）观察穿刺点渗血，少量的出血是正常的，出血明显及时更换敷料（24小时内）。要求仔细、规范换药，不能将导管因换药拉出维维 护护 流流 程程增强型三向瓣膜式增强型三向瓣膜式PICC物品准备清单无菌物品：无菌手套1副、无菌生理盐水、20ml注射器1支、1012cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）、一次性7号头皮针、肝素帽、一次性治疗巾、无菌酒精棉片P

18、ICC换药包：弯盘1个、治疗巾1块、止血钳或镊子2把、纱布4块、小药杯2个（各装6个大棉球）基础治疗盘（含碘伏、酒精）、抗过敏胶布维护步骤 洗手，戴口罩 备齐用物，携用物至病人床旁，核对床 号、姓名 测量臂围并记录（肘窝上10cm处）病人臂下铺一次性治疗巾隔湿 暴露导管穿刺部位使用使用10ml10ml以上以上注射器注射器建议建议使用使用20ml20ml注射器注射器警警告告维护内容更换输液接头冲封管更换敷料 更换输液接头更换输液接头目的：预防感染目的：预防感染频率：频率：每每7 7天一次天一次输液接头输液接头疑疑有有污染或输液产品或输污染或输液产品或输液系统的完整性液系统的完整性遭到破坏时遭到破

19、坏时不管什么原因取下输液接头后不管什么原因取下输液接头后输注输注TPNTPN、血液、乳制品、血液、乳制品输液接头内有血液残留输液接头内有血液残留用生理盐水预冲输液接头用生理盐水预冲输液接头把原来的输液接头去掉把原来的输液接头去掉消毒路厄氏接头消毒路厄氏接头:酒精擦拭酒精擦拭3535秒并待干秒并待干连接新的输液接头连接新的输液接头 更更 换换 输输 液液 接接 头头前段开口导管通过抽回血评估导管功能前段开口导管通过抽回血评估导管功能三向三向瓣膜导管无需每次抽回血，只要顺利推注即可瓣膜导管无需每次抽回血，只要顺利推注即可 导管导管评估评估目的目的：保持导管通畅保持导管通畅冲管频率：冲管频率：治疗间

20、歇期每治疗间歇期每7 7天一次天一次 在每次静脉输液、给药后在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注或输注血液或血制品以及输注TPNTPN后后 冲洗导管冲洗导管输液后：输液后：输液完后，用输液完后，用20ml20ml生理盐水以生理盐水以连续脉冲方式连续脉冲方式注入生理盐水，注入生理盐水，当剩余最后当剩余最后0.5-1ml0.5-1ml盐水时，盐水时，边直推注射器的活塞边分离注边直推注射器的活塞边分离注射器。（射器。（即脉冲冲管加正压封即脉冲冲管加正压封管管）冲洗导管冲洗导管输液前：输液前：用用101020ml20ml生理盐水冲管生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。确认导管通畅后再输液。脉

21、冲与直冲比较脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管一定要一定要手动冲管手动冲管再接后一组输液，不能再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！冲洗导管冲洗导管如果治疗中：如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、脂肪乳、白蛋白、TPNTPN、甘露醇或其他粘滞性液体等、甘露醇或其他粘滞性液体等操作步骤（间歇期）操作步骤（间歇期）：消毒输液接头消毒输液接头用用20ml20ml注射器抽好生理盐水注射器抽好生理盐水用脉冲方式用脉冲方式冲管冲管正压封管：在注射

22、最后正压封管：在注射最后0.5ml0.5ml生理盐水时，边注射边拔生理盐水时，边注射边拔针针 冲洗导管冲洗导管生理盐水用量生理盐水用量:20ml20ml特别限制生理盐水用量的病人减半特别限制生理盐水用量的病人减半 冲洗导管冲洗导管脉冲冲管脉冲冲管正压封管正压封管确保导管的通畅确保导管的通畅 封管的正确步骤：封管的正确步骤：S A S S 生理盐水生理盐水 A 药物药物 S 生理盐水生理盐水冲洗导管冲洗导管病人疏忽大意病人疏忽大意病人对宣教不在意病人对宣教不在意病人没有很好理解宣教的内容病人没有很好理解宣教的内容 维护过程中出现的问题维护过程中出现的问题 更更 换换 敷敷 料料目的：预防感染目的

23、预防感染更换频率更换频率:根据敷料的材料根据敷料的材料/病人病人的年龄的年龄/疾病状况疾病状况/本机构内的感染本机构内的感染率率/环境因素以及供应商的指导意见环境因素以及供应商的指导意见而定而定,但至多放置但至多放置 7天天 -INS,2006洗手，戴口罩开敷料包 戴清洁手套。去掉旧的敷料：撕透明敷料时，注意由下向上撕开 敷料包内用物呈备用状态换无菌手套 消毒皮肤正确操作,更换新的敷料长期使用导管,进行敷料更换患者,可使用皮肤保护剂预防撕脱性皮炎 更更 换换 敷敷 料料 应应 用用无菌胶布蝶形固定标明更换日期维护后填写维护后填写记录单记录单更换原则：更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术更换

24、敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个透明贴膜应在导管置入后第一个2424小时更换，以后每小时更换，以后每7 7天天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。脱落或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 更更 换换 敷敷 料料自下向上拆除原有敷料（遵循敷料厂家的建议）自下向上拆除原有敷料（遵循敷料厂家的建议）检查穿刺点有无红肿、渗出检查穿刺点有无红肿、渗出洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤

25、三次，直径达用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm20cm碘伏碘伏消毒消毒三次（等待消毒区域自然风干）三次（等待消毒区域自然风干）贴好新的贴膜贴好新的贴膜 更更 换换 敷敷 料料消毒过程要严格无菌操作消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上不要将胶布直接贴到导管体上注注意意 更更 换换 敷敷 料料目的：目的：预防感染预防感染频率：频率：每每7 7天更换一次天更换一次 更更 换换 思思 乐乐 扣扣禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导

26、管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内四禁三不四禁三不 维护注意事项（一）维护注意事项（一）维护注意事项（二）维护注意事项（二）一定要脉冲方式冲管，静脉重力静滴方式冲管达不到冲管的目的如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须脉冲冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出，应及时作局部处理封管封管肝素盐水的配置建议：肝素盐水的配置建议：浓度为100U/ml,多用于成人 浓度为10U、ml,多用于儿童Power PICC维护的技术环节Power PICC导管维护指南要求：导管维护指南要求：1、常规冲管每、常规冲管每

27、12h一次，静脉输注一次，静脉输注TPN、输液、给、输液、给药、输血后脉冲式冲管药、输血后脉冲式冲管.治疗间歇期建议每一周治疗间歇期建议每一周2次次2、用肝素盐水封管、正压封管后使用拇指夹可预防、用肝素盐水封管、正压封管后使用拇指夹可预防导管堵塞导管堵塞3、导管中如果发现回血应立即冲管、导管中如果发现回血应立即冲管Power PICC维护的技术环节Power PICC是医用聚氨酯材质是医用聚氨酯材质酒精和丙酮会脆化导管材料，因此在维护酒精和丙酮会脆化导管材料，因此在维护时尽量少用酒精时尽量少用酒精成都1 1支专业队伍支专业队伍2011-8-29 日华西.巴德血管通道学院成立首期师资培训美国 UNA PICC认证师资培训护理部、医务部、华西临床医学院临床技能培训中心多学科（IV Team、ICU、肿瘤科、血液科、麻醉科、肾内科、放射科、超声科、血管外科、感染控制科等