革兰阳性菌所致院内获得性肺炎诊疗进展.ppt
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1、革兰阳性菌所致院内获得性肺炎 诊疗进展,中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂,美国革兰阳性菌的耐药变迁,N Engl J Med 2003;348:1546-54.,G+菌中最常见的金葡菌的耐药日益升高 MRSA是临床重点监测的耐药菌,2004-2006年美国ZAPPS/LEADER监测项目结果显示1-5,1. Jones RN et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87;2. Ross JE et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;29:295-301 3. Jones RN et al. Diagn Micr
2、obiol Infect Dis. 2007 ;59:199-209;4.Draghi DC et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:5024-32 5.Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;59:309-17.,CDC最受关注的TOP 10课题 MRSA 3rd 糖尿病 8th 肿瘤 9th 肥胖 10th,定义,医院获得性肺炎(HAP) 入院48小时或以上发生的肺炎 入院时无气管插管 包括在病房或由于病情较重需要ICU处理的患者 呼吸机相关性肺炎(VAP) 气管插管4872小时后发生
3、的肺炎 SHAP患者需要插管者虽然不属于这一定义,应按VAP患者进行管理,Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,定义,卫生保健相关性肺炎(HCAP) 发生肺炎前90天内曾因感染性疾病住院2天或以上患者 住护理院或接受长期医疗设备的患者 近期接受静脉内抗生素治疗的患者 接受化疗的患者 30天内伤口感染接受处理的患者 去过医院或血透诊所的患者,Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,亚洲国家的HAP病原学研究,* Philippine
4、s: VAP data,Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,MRSA导致的肺部感染预后不佳,MRSA感染死亡率(%),MRSA导致肺部感染患者死亡率达40左右,1,2,1.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-416 2 .Wahara T et al. Chest 1994;105:826831,28/64,12/32,为什么MRSA感染的病死率高?,MRSA 和 MSSA毒力相同,感染类型相似: 病情严重且进展迅速 主要的毒力来自: 荚膜防止被吞噬 表面蛋白有助于细菌的黏附,寄殖在邻
5、近细胞 不同的毒素:细胞毒,化脓毒素,肠毒素 不同的酶:蛋白酶,酯酶,凝固酶,为什么MRSA感染的病死率高?,病人往往接受侵袭性治疗措施: ICU 机械通气 接受复杂的手术治疗 老年病人 住院时间长 有MRSA寄殖 有感染的危险 免疫抑制病人: 血液透析、粒细胞减少、糖尿病和肿瘤等,为什么MRSA感染的病死率高?,有时实验室忽视了 MRSA 的检测 治疗延误 一线治疗不合理: 所用抗生素不合适 用药剂量不当,1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624.
6、3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,a 研究使用了名词“不充分治疗”,0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,社
7、区获得性-,菌血症,金葡菌,菌血症,呼吸机相关,肺炎,病死率(患者% ),正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,P, .001,1a,3,P, .05,P,= .02,2,4a,P =,.02,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,不恰当初始治疗使死亡率上升 研究显示, 不恰当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-4,不恰当初始治疗定义为: 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感5,1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.,0,5,10,15
8、,20,25,30,35,40,45,菌血症1,呼吸机相关肺炎2,病死率 (患者的%),早期治疗,延误治疗,P,= .05,P, .01,金葡菌,延误正确的抗菌治疗导致病死率上升,早期12.5h 晚期28.6h 2,“延迟”、“及早” 分界点为44.5h 1,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者: 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h:存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 黄金6小时,Crit Care Med 2006; 34:15891596,重症感染: 升阶梯疗法导致高死亡率,Clinical Characteristics and Treatm
9、ent Patterns Among Pats With VAP,Marin H. Kollef. CHEST 2006; 129:12101218,铜绿假单胞菌,金葡菌,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式
10、监狱 军营 免疫功能低下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,1. MRSA Infection. MayoC 2007. http:/ 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,经验性治疗: 晚发或存在MDR病原菌感染 HAP治疗指南(2005 ATS/I
11、DSA ),*万古霉素的谷浓度必须达到:15-20 g/mL,Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,利奈唑胺 VS 万古霉素:治疗MRSA院内肺炎 临床治愈率和存活率比较 随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究,进行的回顾性分析,P = 0.21,患者生存率(%),P = 0.13,(424/524),(385/495),(131/168),(121/171),(54/85),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA肺炎,(60/75),斯沃治疗MRSA院内肺炎: 生存率显著高于万古霉素,P = 0.025,Wunderink R.et al. Chest
12、. 2003;124:1789-97.,P=0.025,80.0%,63.5%,患者生存率(%),诊断后天数,斯沃治疗MRSA院内肺炎: 生存率较万古霉素提高16.5%,Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,(54/85),(60/75),Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,利奈唑胺 VS 万古霉素:治疗G+菌呼吸机相关 性肺炎的临床治愈率和存活率比较 随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究,进行的回顾性分析,斯沃,万古霉素,细菌清除率(%),P = 0.067,P = 0.
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