院感自查报告（33篇）.docx

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1、院感自查报告（33篇）院感自查报告篇1按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：1、成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。2、医院感染管理小组负责以下工

2、作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的,感控监测以及各科室感控检查的登记。3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5、按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。6、抓好法定传染病疫情报

3、告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡并及时网报疫情。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。2、细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实

4、医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。6、进一步抓好宣传教育、培训工

5、作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。院感自查报告篇2按照卫健委有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下:医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量,保证医

6、疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1、成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。2、医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室，检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外

7、线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。6、抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民传染病报告卡。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行

8、医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知

9、识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。阿依库勒镇中心卫生院院感办202X7月23日院感自查报告篇3为了积极转变工作模式，抓落实注重细节提升执行力，着力提升医疗卫生服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境,规范服务行为，努力构建和谐的医患关系和良好的医疗秩序，切实加强医德医风建设。急诊科在科内进行一次自查、自纠活动，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如个别医护人员责任心不强，业务不精；个别医生不按病种，不分轻重缓急收治病人，延误病情；急诊“绿色通道

10、有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题。对此我科深入分析原因，制定整改措施如下：一、进一步完善急诊“绿色通道”。建立重点病种如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、上消化道出血等急诊服务流程与规范，加强科间紧密协作，强调对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，保证院前急救一院内急诊“绿色通道”畅通，高效，使患者获得连贯医疗服务。二、加强业务学习。重点针对年青医师、护士。外科组轮科医师反复进行急危重症病种诊治专题讲座，提高他们处理复杂、疑难、危重病人的急救能力，从而对病人实行迅速、准确、有效地救治；开展急危重病人如何及时诊断、处理、分诊案例大讨论，总结经验，吸取教训，尽快提高急诊分诊准确率

11、尽量避免漏诊、误诊而延误救治时机。加强急救操作技能的培训，如气管插管、心电除颤、徒手心肺复苏术等，使全科医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。三、加强医疗质量管理，落实核心制度。强调急诊医师必须严格执行首诊医师负责制，树立一切以病人为中心思想，以高度的责任心和同情心对待每一个病人，并实行迅速、准确、有效地救治，全心全意地为病人服务。对疑难危重病人立即请上级医师诊视或急会诊，做到谁首诊谁负责。遇重大抢救及时通知科主任或本科副2班医生，有专科情况应及时请专科参与抢救，特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请医务科、院行政值班等上级领导和部门，以便更好地组织指挥、协调抢

12、救工作。四、加强思想教育，增强责任心。针对自查督查过程中暴露个别医生责任心不强问题进行严肃批评教育，促使其及时改正。进一步增强医护人员的风险意思。强调规范操作、规范书写各种记录，对危重病人的抢救必须全力以赴，分秒必争，并认真细致、及时准确地做好各种相关记录，不得以任何借口推诿或推迟抢救病人，并实行“先抢救后收费”原则，防范医疗纠纷的发生。五、加大科室管理力度，规范收治急诊病人。由于目前急诊基础设施、设备简陋，收治病人又受制于各自科室的压力，本位主义思想严重，因此不规范收治病人现象时有发生。针对这个问题我科将加强医生规范医疗行为方面的教育，增强大家医疗质量安全意思，加大管理力度，对个别医生采取重

13、点教育、警告、处罚相结合措施，督促其及时改正。对屡教不改者上报医院有关管理部门另行处理。六、坚决杜绝乱收费、乱加价、开单提成等不正之风，进一下规范职业行为，患者满意率有较大提高。院感自查报告篇4X医院认真落实区卫生局安全工作会议精神，把安全生产、消防安全工作列入到日常工作的议事日程，制定和落实了各项管理制度、宣传教育制度。坚持预防为主、防治结合，责任到人，落实到位。具体自查结果汇报如下：一、安全生产责任工作方面1、202X度未发生重大医疗安全责任事故。2、基本完善各项医疗管理制度，严格执行各项操作流程，未发生医疗差错、医疗事故；未发生职业暴露事件。3、医疗差错重在预防，院内成立质量安全控制管理

14、委员会，科室内成立质控小组，明确医疗安全第一责任人，形成“一岗双责”机制，人人签订安全责任书，并定期召开医疗质量安全控制会议，确保医疗差错、事故不发生。4、定期开展质控自查工作，并对医疗事故隐患进行限期整改;定期进行医疗技术知识培训工作，提高全体医务人员业务能力，有效预防医疗差错、事故的发生。5、严格执行医务人员准入制度，取得卫生技术资格证书的人员方可上岗执业。二、消防安全责任工作方面1、建立健全组织，明确工作职责消防安全是我院工作的重要内容，是关系员工和患者生命安全、医院财产安全的头等大事。对此，我院于202X成立了以行政院长为组长，安全员为第一负责人，各科室主任为直接责任人的消防安全工作小

15、组，全面负责日常的消防安全工作。2、加强宣传教育，增强消防安全意识我院高度重视消防安全工作，不断加强对全体员工的消防安全知识培训，通过集中学习和分散学习相结合的方式，积极学习消防安全相关知识，切实提高了全员的消防安全意识，树立了“人人都是消防员，消防工作人人有责”的观念，确保每名员工都能熟练地使用消防器材，具备初起火灾扑救及逃生自救常识，切实把消防安全工作落实到日常管理中。3、认真开展消防安全自查，排查消除火灾隐患医院制度规定，每周由后勤科对全院楼道内的消火栓、灭火器、安全通道标志，电源线路、液化汽罐、饮水机、电脑、打印机、插座和集线器等电、气设施进行一次全面自查，一年来，未发现电源线路老化，

16、裸露、烧焦、存在易燃易爆物品、耗电设备超负荷运转等现象。总之，对于医院来说，医疗安全与消防安全工作是重中之重，我们将贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，加强监督检查和强化日常管理工作，提高全员安全责任意识，切实做到防患于未然,为医院员工和患儿及家长创造一个安全、和谐的工作和就医环境。202Xxx月XX日院感自查报告篇5在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本院内感染控制工作自查报告如下：一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查,并向医院感染管理委员会汇报。二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有

17、漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100%o四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作

18、做得更好。202X1月05日院感自查报告篇6按照上级指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院领导亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组：在以书记为首的院感组负责全院的控制工作,并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染

19、控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。二、认真开展自查自纠通过几次的自查我们还存在诸多问题：职工院内感染知识与控制意识浅薄。部分科室消毒硬件配备不全。院内感染控制制度不全面。院内感染控制细节做得不够。手卫生做的不到位。院内感染病例上报不及时（医生对院内感染诊断不够明确。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：建立组织明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。完善手卫生设施，认真执行手卫生规范，提高意识，定期进行手卫生监测。制定院内感染培训计划，提高职

20、工思想意识。开展室内室外卫生大清扫。做好院内感染相关活动的登记工作等、完善各科基础物品购进保障院内感染控制工作正常运行。通过医务科培训，让医生熟练掌握院内感染诊断标准，及时上报，完善记录，有效控制院内感染。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度手册，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、加强了手术

21、室的管理工作。后勤科经常检查室内墙面，保持光滑，无裂缝、不落尘。手术室的安排合理，坚持做到三区明确：污染区、清洁区、无菌区。五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求

22、2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度等检测。3、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在一次性用品购进中，加强这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的

23、一次性用品给病人使用。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录。使我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100%。七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，院感委员会决定组织预防院内感染的讲座、消毒、安全知识培训，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不到位，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。院感自查报告篇7根

24、据上级要求针对医院感染管理专项规定的要求有关内容、就我院ITO月感控工作进行了认真的自查、现总结报告如下：一、加强组织领导、进一步贯彻落实医院感染管理办法及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系、制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责、责任明确。院感科负责全院的感控工作、并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查、强调各科室感控小组的职责、加强对感控小组成员的培训、定期检查相关制度、规范的落实情况、使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。二、根据医院感染管理要求、认真开展自查自纠、医院

25、感染监测得到有效落实、我院的监测制度有：1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习、严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间、每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记、保证消毒的有效性。3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测、并有记录。4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘、分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的消毒液进行登记。5、加强手术器械的清洗灭菌

26、管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡、规范洗手、手术洗手用泡沫洗手、每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。6、一次性物品（注射器、输液器等）用后即在作初步浸泡处理、然后统一回收作无害化处理。7、结合抗菌药物专项治理工作、及抗菌药物的使用管理、针对关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知（20XX第42号）内容及要求、我院组织全院医务人员、请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习、对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全、包装及质量是否过关、把好关口、购进后对相关物品按照要求进行贮存

27、管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上、保证医疗安全。9、加强医院感染管理知识培训、提高医务人员院感意识、从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训、培训内容重点科室医院感染与控制、安全注射、手卫生、消毒液的配置与检测使每个人了解自己必须掌握的重点内容。10、认真落实医疗废物管理条例、明确卫生员人员职责、要求各科室严格按照医疗废物分类存放、严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点、无泄漏、流失等不良情况。11、加强医务人员职业暴露的管理、强化医务人员职业暴露知识的培训、规范锐器的处置流程、要求每人掌握锐器

28、伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导、保证医务人员的安全。三、存在的问题1、部分医务人员医院感染意识仍有待加强、相关知识仍有所欠缺、手卫生执行力度需进一步提升、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够、消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；2、我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求202X对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。3、医疗垃圾存放地不规范。4、重点部门的布局与流程不规范。四、整改措施1、按计划对医务人员进行院感知识的培训，熟悉掌握职业暴露后的处理流程、提供对手卫生的依从性。2、派人到上级医院进修

29、争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来、3、改进重点部门的布局与流程；另外再修建医疗垃圾存放地。4稳定重点科室人员、加强其院感知识培训。院感自查报告篇8为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织,抓好落实。依据山西省医院感染管理质量考核评分细则于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展我院有院感染管理委员

30、会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过各科室的自查，我院还存在以下问题：1、员工院内感染知识与控制意识淡薄。2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。4、门诊科室的感染控制细节做得不够。5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌

31、登记缺少。针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：建立组织，明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。(3)临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的山西省医院感染管理质量考核评分细则。开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。做好院内感染相关活动的登记工作。建立控感科，加强督查力度。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制

32、度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率,大

33、大降低了院内感染的可能性。2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查

34、一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识结合本院实际，控感科上半年组织了消毒技术规范、医疗废物的管理的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控

35、制工作做得更好。院感自查报告篇9根据鄂卫办通（20_）420号文关于开展基本公共卫生服务项目自查的通知，按照县卫生局的统一部署我院认真贯彻落实上级的有关规定，结合我镇的实际情况，现将我镇20年基本公共卫生工作自查情况报告如下：一、项目工作完成情况1、预防接种卫生院预防接种门诊ITO月常规免疫每种疫苗接种情况分别统计如下：卡介苗接种34人次，乙肝疫苗接种276人次，脊灰接种356人次，百白破接种322人次，A群流脑接种286人次，麻风接种301人次，麻腮风接种112人次，甲肝疫苗接种131人次，乙脑疫苗接种2134人次，A+C流脑接种87人次。二类疫苗接种分别统计如下：安儿宝接种241份，水痘疫

36、苗接种143份，狂犬疫苗接种115份，接种狂免0支，均符合新农合报销。2、老年人保健我镇60岁以上老年人共3526人，体检管理1834人次，查血糖、血压1834人次，查出高血压282人,查出糖尿病185人,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导与宣传3次。3、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压,20_年已确诊高血压308人，管理282人次，糖尿病185人,管理149人次，定期进行随访，及时进行网络录入。4、重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理243人；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行随访和康复指导。5、

37、传染病防治(1)强化传染病疫情报告和管理：成立了传染病疫情领导小组，建立健全传染病疫情报告制度，每天进行门诊日志收集和传染病疫情报告，落实到人，门诊日志发现漏登或漏报一人扣20元，ITO月共及时准确报告传染病25例。其中：乙肝7例，腮腺炎2例，水痘4例。(2)突发公共卫生事件的管理：成立了以院长为组长的领导小组，并制定了完善的突发公共卫生事件应急处理预案，做到早发现、早报告、早处理、早控制的有效公共卫生事件应急处理。6、艾滋病预防控制(1)进一步加强艾滋病宣传教育力度，持续开展大众宣传教育，深入普及防艾知识。营造关爱艾滋病病毒感染者及病人和积极参与支持艾滋病防治的良好社会环境。做到每年宣传防治

38、艾滋病防治知识和政策不少于3次，“121世界艾滋病日”、“国际禁毒日”、“国际献血日”等节日期间连续宣传不少于1周；实用、有效、针对性强的宣传卡、页进村入户到人；不断加强公共场所和乡村宣传教育；巩固各级各类学校防治艾滋病健康教育工作，中小学学校组织开展艾滋病防治健康教育活动。(2)加大安全套推广使用力度。(3)全面开展对婚姻登记人群和孕妇的艾滋病检测工作。二、存在的主要问题我镇基本公共卫生服务工作从总体上已经完成了今年任务，但从自查情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：1.组织功能发挥不到位。公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，特别是村级公共卫生

39、工作依然认识不到位，工作配合不够，在一定程度上影响了工作质量。2 .措施不够扎实。虽然公卫站和各村都比较积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别村的工作流于形式，对村卫生室的指导力度不够，很难起到有效的指导和督导作用。3 .工作力度有待加强。从检查中发现少数村医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查、管理开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比例不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然检查项目增加了，但是，老百姓仍然不满意；三是健康教育讲座的次数不

40、够，健康教育内容和形式单一；四是儿保、妇保、卫生监督协管工作要进一步加强村卫生室的管理与指导。三、下一步工作计划(1)健全工作机制，强化工作职责。加强对公共卫生工作的领导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。(2)加强业务指导，完善考核制度，召开乡村医生会议。做好业务指导工作，提高档案资料的质量.对项目实施责任人进行考核，考核结果要与经费补助挂钩。(3)改变工作观念、改善工作作风，积极主动地为居民提供优质服务。卫生院20年12月院感自查报告篇10根据卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知文件精神及县卫生局

41、的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：一、医院感染机构1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会一医院感染管理科一各科室医院感染管理负责人（医师）和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院

42、感染病例漏报补登记工作。4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。5、加强培训，今年上半年已对在岗的.所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则，我院制定了歙县昌仁医院抗菌药物分级管理并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度

43、出一季院感简报，上半年医院感染率达4.82%,空气培养合格率99%,物表及手合格率98.7%,消毒液合格率100%,无菌物品合格率100%,病原菌送检率25%,无菌切口感染率为0.二、医院感染监测得到有效落实我院建立了完善的监测制度：1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。4、压力蒸气锅（每个灭菌包有化学监测）每天进行B_D试验，每月有生物监测。5、一次性物品（注射器、输液器等）用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进

44、行索证检查。7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。9、认真学习并落实了医务人员手卫生规范，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。三、抗菌药物使用情况依据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发【20xx】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（20xx）第号】关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知、【昌医（20xx）第2

45、0号】关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。四、存在问题：1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。2、医生灭菌观念有待加强。3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。歙县昌仁医院院感办202X10月15日院感自查报告篇11院感组根据医院部署要求，于6月17日一一6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致

46、的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结汇报如下：一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会一医院感染管理科一各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感

47、文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期

48、的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登