严重创伤病人的麻醉.ppt

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1、柯昌斌柯昌斌十堰市太和医院麻醉疼痛研究所十堰市太和医院麻醉疼痛研究所 麻醉科麻醉科第三十一章第三十一章 严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉创伤病人的特点创伤病人的特点:复杂、变化快复杂、变化快 p麻醉风险极大麻醉风险极大 由于严重创伤使病人生命，系统由于严重创伤使病人生命，系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的耐受差耐受差p对麻醉要求高对麻醉要求高 技术、药物、方法技术、药物、方法p早期外科治疗早期外科治疗 是挽救生命的唯一有效措施是挽救生命的唯一有效措施 p对病情严重程度进行对病情严重程度进行评估评估p术前采取相应术前采取相应治疗措施治疗措

2、施p选用病人能承受的选用病人能承受的麻醉术和麻醉药麻醉术和麻醉药p麻醉全程必要的麻醉全程必要的监测及其处理监测及其处理p积极防治积极防治术后并发症术后并发症 麻醉处理原则麻醉处理原则 第一节第一节 严重创伤严重创伤病人的病情评估与病情特点病人的病情评估与病情特点一、病情严重程度的评估一、病情严重程度的评估（一）为什么要进行评估？（一）为什么要进行评估？严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应，酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应，同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官同时激活免疫和凝血等系统，引起

3、机体代谢和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。症，可加重病情，甚至导致死亡。1.根据严重创伤病人的病情特点评估根据严重创伤病人的病情特点评估 1)1)病情紧急；大出血，休克病情紧急；大出血，休克 2)2)病情严重：病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）复合外伤（肝脾破裂、骨折）重型脑伤重型脑伤 3)3)病情复杂：病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详年龄、并存疾病、病史不详 （二）如何评估？（二）如何评估？1）ASA(American Society of Anesthetists)分级分级2）闭合性颅脑损伤的伤情

4、评分与分型（闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）3）创伤评分（创伤评分（TS）4）CRAMS评分评分5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估严重创伤病人生命器官功能不全的评估 2.评估方法评估方法1)ASA评估分级评估分级级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。0.06%-0.08%0.06%-0.08%；级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 0.27%0.40%0.27%0.40%；级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 1.82

5、4.30%1.82%-4.30%；级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 7.80%-23.0%7.80%-23.0%；级：无论手术与否，生命难以维持级：无论手术与否，生命难以维持2424小时的濒死病人小时的濒死病人 9.40%-50.7%9.40%-50.7%；级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术 分级分级 标准标准 围术期死亡率围术期死亡率2)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（GCSGCS）：）：进行伤情分型是根

6、据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分 昏迷的标准：昏迷的标准：昏迷记分法（昏迷记分法（GCSGCS）不能睁眼不能睁眼 轻型：轻型：13-1513-15分，意识障碍分，意识障碍20min6h6h（排除药物，（排除药物，酗酒等因素）酗酒等因素）3）创伤评分（）创伤评分（TS）TS=A+B+C+D+E TS=A+B+C+D+E TS=14-16 TS=14-16 存活存活 96%96%A A（昏迷评分）（昏迷评分）TS=TS=1-3 1-3 存活存活 96%96%B B（呼吸频率）（呼吸频率）TSTS 12 30S 能耐受日常体力能

7、耐受日常体力 心功能正常心功能正常 良好良好 活动活动 级级 20-30S 日常体力活动日常体力活动 心功能较差心功能较差(代偿代偿)较好较好 不适不适,自限自限级级 10-20S 轻体力活动明显轻体力活动明显 心功能不全心功能不全 较差较差 不适不适,(心悸、气促心悸、气促)级级 10S以内以内 静态感心累、静态感心累、心功能衰竭心功能衰竭 极差极差 气促、端坐呼吸、气促、端坐呼吸、不能平静、心动过速不能平静、心动过速已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全对术前呼吸困难程度超过对术前呼吸困难程度超过度者，有合并症者，度者，有合并症者，警惕术后并发肺功

8、能不全警惕术后并发肺功能不全(2）肺功能估计）肺功能估计 *测胸腔周径：令病人深吸气和深呼测胸腔周径：令病人深吸气和深呼 气后分别测定胸腔周径，两周径气后分别测定胸腔周径，两周径 之差之差4cm4cm，提示无严重肺部疾病，提示无严重肺部疾病*吹火柴试验吹火柴试验*吹气试验吹气试验l 床旁测试方法床旁测试方法呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级 分级分级 依依 据据 0 0 无呼吸困难无呼吸困难 可以远走，但易疲劳、不愿步行可以远走，但易疲劳、不愿步行 步行距离受限，走一段路需停下休息步行距离受限，走一段路需停下休息 短距离走动即出现呼吸困难短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难静息时也出现

9、呼吸困难 Prothrombin time,PT Prothrombin time,PT 显著延长显著延长Thrombin time,TT Thrombin time,TT 显著延长显著延长Partial thromoplastin,PTT Partial thromoplastin,PTT 显著延长显著延长Fibrinogen,Fg Fibrinogen,Fg 显著减少显著减少Blood platelet count,BPC Blood platelet count,BPC 显著减少显著减少(3(3）肝功能估计肝功能估计 提示弥漫性血管内凝血提示弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)和纤维旦白

10、和纤维旦白溶解，肝坏死，禁忌手术。溶解，肝坏死，禁忌手术。正常肾血流量为心排血量的正常肾血流量为心排血量的1/41/4，严重创，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少滤率减少30-50%30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。管灌注良好。(4 4）肾功能估计）肾功能估计 肾功能损害程度分级肾功能损害程度分级测定项目测定项目 正常值正常值 轻度轻度

11、 中度中度 重度重度24h内生肌内生肌 80-100 51-80 21-50 20ml，若低于，若低于20ml，提示血容量不足或肾功能不全早期提示血容量不足或肾功能不全早期 尿颜色尿颜色 5.动脉血气监测动脉血气监测 了解通气、氧合、酸碱平衡、了解通气、氧合、酸碱平衡、电解质、红细胞压积、电解质、红细胞压积、HB低血压低血压低氧血症处理低氧血症处理四、四、麻醉期间麻醉期间循环、呼吸管理循环、呼吸管理 1.循环管理：做到以四点；循环管理：做到以四点；1)1)维持维持良好的血压水平良好的血压水平 2)2)控制控制心律失常心律失常 3)3)支持支持心泵功能心泵功能4)4)改善改善微循环微循环1.)1

12、)维持有效的血容量及良好的维持有效的血容量及良好的血压水平血压水平表现表现在体温、尿量、血气在体温、尿量、血气及电介质及电介质正常或大正常或大致致正常正常补充补充血血容量容量酌量酌量使用血管收缩药，维持血压使用血管收缩药，维持血压 4.)改改善善微微循循环环,采采用用适适量量的的阻阻滞滞剂剂（补补足足 容量）、东莨菪碱、肾上腺皮质激素等容量）、东莨菪碱、肾上腺皮质激素等 ECG:监测处理心律失常监测处理心律失常 2.)控制控制:充分供氧充分供氧,控制控制心律失常心律失常 3.)支持支持:心肌保护心肌保护,支持支持心泵功能心泵功能:缺血性心肌损害缺血性心肌损害 药物、维护心泵功能药物、维护心泵

13、功能 临床观察：呼吸浅快、临床观察：呼吸浅快、呼吸困难呼吸困难2.呼吸管理呼吸管理 缺氧（胸部伤、颅脑损伤）缺氧（胸部伤、颅脑损伤）血容量严重不足血容量严重不足 1）SPO2监测监测 2）PetCO2监测监测 3)气道阻力监测气道阻力监测l 术中术中SpO2、PetCO2监测，并维持监测，并维持PetCO2 35-45mmHg，维持通气，维持通气/血流正常血流正常l 血气分析值治疗血气分析值治疗3）处理：）处理：l 维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻，维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻，有肺及支气管损伤患者更重要有肺及支气管损伤患者更重要第四节第四节 几种常见严重创伤病人几种常见严重创伤病

14、人 的麻醉处理的麻醉处理一、胸部创伤病人胸部创伤病人胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤 (Chest traumaChest trauma)：闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤1.主要症状及体征：主要症状及体征：*胸痛胸痛 肋骨、胸膜肋骨、胸膜 *呼吸困难呼吸困难 损伤、疼痛、气管破裂损伤、疼痛、气管破裂 *大出血大出血 血管、心脏、肺实质损伤血管、心脏、肺实质损伤 2.麻醉处理麻醉处理 总的原则总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能呼吸，改善呼吸功能1）麻醉诱导麻醉诱导l有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流有

15、血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流l在在BP、HR、ECG、SpO2监测下监测下 静脉缓慢注入静脉缓慢注入麻醉诱导麻醉诱导药药l注意诱导注意诱导平稳，避免呛咳平稳，避免呛咳 气管插管全身麻醉（复合麻醉）气管插管全身麻醉（复合麻醉）采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药大出血，休克：输血补液，血管活性药大出血，休克：输血补液，血管活性药 肺实质损伤，心脏挫伤：限制输血输液量肺实质损伤，心脏挫伤：限制输血输液量2）麻醉维持麻醉维持l 维护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症维护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症l 良好的肌松作用：复合麻醉良好的肌松作用：复合麻醉l 机械通气控制呼吸机

16、械通气控制呼吸：适当的适当的TV、MV 肺保护肺保护l 监测监测SpO2、PetCO2、血气分析、血气分析二、二、二、二、腹部创伤病人的麻醉处理腹部创伤病人的麻醉处理腹部损伤腹部损伤(Abdominal injury)分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠1.临床表现：临床表现：严重时患者面色苍白，脉搏加快严重时患者面色苍白，脉搏加快 细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克2.麻醉处理原则：麻醉处理原则：l 麻醉诱导及维持基本同麻醉诱导及维持基本同 胸科胸科 创伤病人的麻醉处理创伤病人的麻醉处理l 预防和治疗感染性休克预防和治疗感染性休克

17、l 防治多器官功能不全防治多器官功能不全三、挤压综合征病人的麻醉处理三、挤压综合征病人的麻醉处理 四肢或躯干严重创伤合并挤压综合四肢或躯干严重创伤合并挤压综合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起素，引起全身中毒症状和脏器功能不全全身中毒症状和脏器功能不全l 临床表现：临床表现：贫血、酸中毒、高血钾症、氮质血症贫血、酸中毒、高血钾症、氮质血症 麻醉处理应极为谨慎麻醉处理应极为谨慎麻醉处理基本原则：不影响肾功能麻醉处理基本原则：不影响肾功能 *麻醉诱导：基本同胸科麻醉诱导：基本同胸科 *严重创伤不存在休克：硬严重创伤不存在休克：硬 膜外膜外 *多发伤伴休

18、克：复合全麻多发伤伴休克：复合全麻 *感染性休克的防治感染性休克的防治 *肾功能不全的防治肾功能不全的防治 *水、电解质平衡处理水、电解质平衡处理 特殊处理：特殊处理：1）补充血容量，适当成份输血，维持）补充血容量，适当成份输血，维持 HCT不低于不低于25%，血小板计数，血小板计数(BPC)在在80109/L以上。以上。2）中毒性休克）中毒性休克 3）监测血气、电解质）监测血气、电解质 *有代谢性酸中毒者可用有代谢性酸中毒者可用5%NaHCO5%NaHCO3 3*高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴*监测血糖监测血糖4）保护脏器功能）保护脏器功能*保护肾功能：

19、除维持稳定的血压外保护肾功能：除维持稳定的血压外 适当碱化尿液，静脉注射速尿等适当碱化尿液，静脉注射速尿等*凝血功能监测及处理凝血功能监测及处理四、术后并发症防治四、术后并发症防治 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）(Diffuse intravascular coagulation)可因严重创伤失血、感染、休克可因严重创伤失血、感染、休克 致血小板致血小板及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢进多脏器功能障碍和广泛严重出血进多脏器功能障碍和广泛严重出血1.术后常见的严重并发症有：术后常见的严重并发症有：急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARD

20、S）(Acute respiratory distress syndrome)低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变 呼吸困难加重、紫绀，致呼吸衰竭呼吸困难加重、紫绀，致呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2正常正常 (I(I型呼衰型呼衰)PaO PaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 250mmHg(50mmHg(型呼衰型呼衰)为高碳酸血症为高碳酸血症急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）(Acute renal failure)由于创伤等各种原因所致的肾功能急性由于创伤等各种原因所致的肾功能急性 受损。产生以受损。产生以少尿、氮质血症，电介质少尿、氮质血症，电介质 及酸碱平衡失调及酸碱平衡失调等急性尿毒症为特征的等急性尿毒症为特征的 临床综合症临床综合症对于严重创伤病人手术后常见并发症对于严重创伤病人手术后常见并发症DIC、ARDS、ARF的治疗原则，根据病理生理变化的治疗原则，根据病理生理变化去除病因，加强监测，及时有效的抢救，去除病因，加强监测，及时有效的抢救，可提可提高救治率高救治率。感谢大家的聆听！THE END