中央电大本科毕业通科实习出科考核病历.doc
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1、附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 ICU 病室 3 住院号 159694 入院时间 2012 年 4 月 2 日 15:30 时一一般资料姓名 杨静 性别 男 女 年龄 87 岁 民族 汉 籍贯 河北省 衡水 武邑 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 1、肺部感染 2 、电解质紊乱 3、左股骨颈骨折 确定诊断 1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩 入院原因(主诉现病史) 主因不思饮食12天,发热、
2、意识模糊一天。现病史“脑萎缩”病史20余年; 脑干梗塞” 病史2年;遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。 既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 2 年 其他 左股骨颈骨折 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 30 年 5 支/天,饮酒史 30 年 2 两/天,其他 生育月经史 月经史 ,孕产史 二日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)1饮食情况平时近2天食欲可 差食量可差体重嗜好其他2饮水情况平时近2天量可少种类其他3大便情况平时近2天次数可无性状软颜色黄其他4小便情况平时近2天次数可可量可可颜色浅黄黄尿管无有其他
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