全面解析术后肝衰竭的管理.docx

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1、全面解析术后肝衰竭的管理全面解析术后肝衰竭的管理本篇综述由MotazQadan博士等发表在JAmCo1.1.Surg上，全面而具体地介绍了术后肝衰竭患者的管理，值得细细阅读、临床借鉴。肝切除术，包括扩大切除术（肝三叶切除术）、A1.BPS,离体肝切除术，广泛应用于肝脏原发恶性肿瘤和转移性肿瘤的治疗，如肝细胞癌和结直肠癌肝转移等。据报道，肝切除死亡率在肝转移性肿瘤中5%,在原发性肝细胞癌中V10%。肝切除术后最严峻的并发症是进行性的术后肝衰竭（POHF）,发生率为1.2%32乐死亡率约1.6%2.8%,是临床一大挑战。PoHF的临床表现为术后几天内出现肝暴发性衰竭，伴快速进行性黄疸、凝血功能障碍

2、肝性脑病、多器官功能障碍等；或几周内胆红素增高。其危急因素包括70岁以上男性、肝硬化、纤维化、肝炎（病毒性或脂肪性或其他）、术中失血多、术中输血、手术时间长、缺血、堵塞性胆汁淤积、术前化疗、扩大肝切除术、残肝体积小、术前低白蛋白血症等。此外，化疗药物如如奥沙利钠、伊立替康等具有肝细胞毒性，能损害肝再生实力导致POHF0除肝细胞损伤外，还伴不同程度的肝纤维化或硬化。原位肝移植（O1.T）是POHF的最佳治疗方案，但由于供肝稀缺、受体入选标准苛刻，仅能应用于少数患者。术后肝衰竭的定义Jarnagin等对POHF的定义为：IE胆道堵塞或胆漏所致的持续性高胆红素血症，临床表现为腹水、凝血功能障碍、肝

3、性脑病等：Ba1.zan等提出50-50标准J：术后5天或5天以上凝血的原时间1.t;50%（即NR1.7）血清胆红素50mmo1.（3mgd1.）,作为肝衰竭的预料标准：Mu1.1.en等采纳ROC曲线分析了1059例行肝切除术患者的临床资料，发觉胆红素峰值120mmo1./1.（7mgd1.）是术后出现POHF和90天死亡率的强预料因素。2011年,国际肝脏外科探讨小组（ISG1.S）提出了POHF的统确定义和严峻程度分级标准。其定义为术后肝脏合成、分泌、解毒等功能受损，主要以总胆红素和INR为评估标准。即术后第5天或第5天以后总胆红素和INR的值应大于术前的值时，诊断为肝衰竭，以上状况均

4、解除胆道梗阻术后肝衰竭严峻程度主要分为三个等级（A、B、C）,其中A级肝衰竭是导致异样的试验室指标，但不须要变更患者的临床管理；B级肝衰竭是导致偏离常规的临床管理，但仍是可控的非侵入性治疗：C级肝衰竭是导致偏离常规的临床管理和要求侵入性治疗;表1肝切除术后肝衰竭的严峻程度分级注：所需治疗中，按最严峻的已确定的标准来为患者的肝切除术后肝损害来分级。肝功能储备的术前评估精确评估术前肝功能储备是避开出现POHF的关键之一。目前常采纳CT三维成像及肝脏体积预料残肝体积（F1.R）可提高精确性。肝功能Chi1.d-Pugh分级用于评估肝硬化肝切除程度的分级：Chi1.d-PughA级患者可行肝大部切除;

5、Chi1.d-PughB级患者仅可行少量肝切除（12肝段）：Chi1.d-PughC级是肝切除的禁忌证。终末期肝病模型评分用来预料切除前的肝功能储备，评分11分时能牢靠预料肝硬化患者出现POHF,但Chi1.d-Pugh分级在预料术后预后方面比终末期肝病评分模型应用更为广泛，效果良好。大量探讨旨在探究预料肝功能储备的方法，以帮助外科医生确定肝切除的范围。基本的术前检查包括临床评估（如失代偿性肝病史，体格检查提示门静脉高压或慢性肝病），试验室检查（包括肝功能检查、凝血及血小板计数）及CTo时噪制绿清除率（ICG）是肝功能的定量指标，在亚洲作为术前评估指标之一，但在欧洲、北美未常规应用。正常肝实质

6、切除75%80%,即5-6CouinaudWjs肝段（三叶切除）是平安的；对于肝硬化患者，为避开肝大部切除术后出现POHF,指南建议患者须符合如下条件：Chi1.d-PughA级、血小板计数100,000/1、无严峻的门静脉高压、F1.R401.50%、ICG15%术后肝衰竭的临床表现肝切除术后可出现短暂性肝功能轻度损害。术后48h常出现轻度凝血障碍（INR很少2.0）,临床医生多采纳强新冰冻血浆（FFP）订正，但IMR可H行复原正常：术后34天，凝血相关指标渐渐正常，血清胆红素达峰值，约25-50mmo1./1.（1.53mgd1.）o胆红素水平降至正常较为缓慢，对于肝实质正常的患者，通常需

7、7天：肝硬化或纤维化患者，通常需23周。POHF可发生于肝切除术后几天内，也可于术后几周甚至几月时发生。临床多表现为数周或数月内肝功能渐进性恶化，也可呈现急性暴发性肝衰竭；体征包拈黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等。POHF循环系统的变更类似于感染性休克，包括血管舒张、通透性增加、充满性凝血功能障碍、心动过速及心输出量增加，最终导致低压，循环衰竭：肾功能障碍也较为常见，表现为肝肾综合症或急性肾小管坏死，需行肾脏替代治疗；大脑通常由于继发于合并的全身炎症反应而对毒性高宏血症更为敏感；肺功能不全表现为肺水肿、急性肺损伤，ARDS或肝肺综合征等。肝大部切除术后2周内,Kupffer细胞削减，细菌和

8、内毒素清除受阻，增加了患者对感染性休克、多器官功能衰竭的易感性。POHF常与脓毒症共存，影响肝再生。低血压伴脓毒症延长了肝缺血时间，动物模型表明内毒素通过补体介导的信号通路，干扰Kupffer细胞的激活，最终导致肝坏死,死亡率高。术后肝衰竭的预防措施术前需联合多种检查，识别高危患者，预料术后出现POHF的风险。对于切除后可能出现残肝体积小的患者，可行门静脉栓塞(PVE)和A1.PPS：对于有潜在慢性肝疾病的患者，需结合CT评估平安的残肝体积，肝硬化患者通常保留40%的原肝体积；脂肪肝或胆汁淤积不伴肝硬化的患者，通常保留30%原肝体积。术前PVE可预料患肝再生实力，行PVE后假如肝体积未增加到适

9、当程度，则不宜行切除。大量探讨证明PVE能有效降低潜在肝功能不全患者在肝切除术后的发病率。其优点是，肝再生46周内，能够同时视察肿瘤的生物学行为。新协助治疗的开展有助于甄别不受益于肝切除的高度侵袭性肿痛。A1.PPS第一次切除后供应了残肝再生的时机，以在残肝体积增大之后行其次步切除，短期随访效果优于传统PVE,尚无长期随访资料。对于脂肪肝或胆汁淤积的患者，建议术前减重，行胆道引流。Saunders等探讨结果表明,重度肥胖(BMIgt;40kgm2)是肝切除术后死亡的独立风险因素；Kennedy等评估了60例肝门部胆管癌患者术前胆道引流对肝切除的作用，结果表明当F1.R30%时，无受益。其他术前

10、预料POHF的方法包括肝实质影像学纹理分析等，Scout1.iver软件可在术前精确评估F1.R及肝切除后5天的肝再生体积。此外，改善术前养分状态、削减术中失血量和输血需求能够降低POHF的发生率。低中心静脉压肝切除术能削减失血量，尤其是联合应用肝门阻断时，目前一样认为Pring1.e法是平安阻断肝门的方法。术后肝衰竭的支持治疗有效的预防措施能降低POHF的发病率.，但部分患者仍不行避开地出现术后肝衰竭。目前POHF的临床管理文献资料有限，且无比照试验，通常认为与急性暴发性肝衰竭的临床管理类似。下表为术后肝衰竭的治疗与管理。表2术后肝衰竭的治疗与管理1.血流淌力学支持POHF的特点是高动力循环

11、表现为全身血管阻力降低，心输出量增加，全身性低血压，须要补液，同时采纳升压药物。低白蛋白血症通常用白蛋白和/或FFP,也可联合利尿剂，以最大限度扩容，削减腹水。POHF可影响糖皮质激素的分泌，继发低血压，导致肝肾综合征。尽管运用类固醉治疗能够稳定血流淌力学，但运用皮质类固醉和相关的皮质激素刺激试验对于患者生存是否有益，尚未得到验证。2 .肺功能支持策略肺部并发症包括A1.1.和ARDS,提示患者预后不良。急性肺损伤指Pa02Fi02300mmHg,1.t;200mmHg时诊断为ARDS0当前，多个ARDS指南举荐采纳呼吸机并限制潮气量1.t;8m1.kg,最终目标为6m1./kg、动脉氧合指

12、标为5580mmHg。指南中还提倡增加呼气末正压、增高Fi02,但增加呼气末正压会加重肝充血、门脉高压及腹水症状，影响肝再生，因此在临床中应慎重考虑。3 .肾替代治疗考虑到POHF患者急性肾损伤的多种因素，因此治疗较为困难。利尿剂和血管活性药物的运用、体液量的增加、胶体渗透压的变更、醛固酮的增多、术前造影剂的运用等都对POHF患者的肾功能有影响。必需对肾衰竭予以早期连续性肾替代治疗，而非间歇性血液透析或血液过滤。4 .电解质紊乱与持续性低血糖的管理在POHF患者中，维持电解质平衡至关重要。电解质紊乱的因素包括体液量增加、利尿剂致低钠血症、利尿剂和醛固酮代谢障碍致低钾血症、肾衰竭相关的尿毒症、肝

13、再生相关的低磷血症等。由于肝脏糖异生功能受损及高胰岛素血症，导致糖原储存曳合物削减，造成低血糖，是此类患者预后不良的指标之一，需赐予严格治疗，通过肠内或肠外途径早期赐予前萄糖。5 .颅内高压症和肝性脑病的管理由于全身和脑循环的宓增多，转化为谷城酰胺，导致脑星形胶质细胞肿胀，出现脑水肿,低钠血症也是脑水肿的重要缘由。颅内压高常提示预后差，须要肝移植。肝性脑病的治疗中，口服抗生素利福昔明有效，相比乳果糖，成本效益佳，住院日缩短，全身症状改善，因此临床中常用于急性肝性脑病的治疗。6 .凝血功能障碍的治疗INR的延长是POHF的诊断标准之一，继发于肝内维生素K依拳性凝血因子I,VII,IX,X削减，常

14、与急性肾损伤伴发尿毒症、血小板功能障碍同时存在。FFP有助于维持血管内容量、胶体渗透压和平均动脉压，其运用取决于肝衰竭程度。假如INR快速上升，FFP的运用需慎重。值得留意的是，FFP可能加重脑水肿，大量输入可导致输血相关性急性肺损伤。对于急性凝血障碍性出血，重组因子V1.1.优于FFP,无显著出血和INR稍微增加（23）时,无需输注FFPo在肝功能不全的患者中，静脉内血栓栓塞症的发病率并不低。一项大型探讨中，肝切除术后INR水平增高，静脉内血栓栓塞症发病率增高。除非存在出血证据或INR异样增高，举荐连续性运用低剂量药物预防静脉血栓栓塞。7 .黄疸的治疗血清胆红素增高是POHF的基本指标。首先

15、应确定非胆道机械性梗阻，尤其是肝门部切除、较大的肿瘤切除或胆肠吻合术后。由于切口和术后条件限制，超声评估梗阻并不行靠，首选磁共振胆道造影，但在腹水明显时，造影不清楚，可行ERCPo通常梗阻性黄疸常伴胆道扩张和碱性磷酸酶上升。在残肝体积小的状况下，需警惕胆管狭窄可导致黄疸形成。留意任何程度的梗阻都会对POHF患者的肝功能复原和肝再生造成影响，应尽早放置支架。8 .目标导向的脓毒症治疗及早期抗菌治疗对于肝衰竭同时存在的脓毒症，依据指南共识需采纳目标导向治疗、重复血培育、运用抗生素。尚不举荐对此类患者预防应用抗生素。SIRS和脓毒症提示POHF预后不良，相关治疗措施如导管、呼吸机的运用等也与脓毒症有

16、确定关系。POHF患者需行胸腹部CT,尿检、手术部位检查、亲密监护、常规血培育等，一旦提示感染存在，举荐早期阅历性用抗生素。对于脑病和肾功能不全患者，应预防用抗生素，同时抗真菌治疗。9 .早期养分由于肝脏修复和再生须要能量，因此通过肠内或肠外行早期养分支持是必需的。欧洲临床养分和代谢学会指南中举荐了慢性肝病患者的养分方案，即卡路里摄入量2535kca1./kg/d,其中蛋白组成占1.o1.2gkgd,可适用于POHF患者。在脑病恶化的患者中，优先运用支链氨基酸制成氨基酸溶液，举荐用口服或肠内养分途径。对于肠外养分，应以碳水化合物和脂肪的形式供应，其中脂肪占非蛋白卡路里的35%)50%,建议采纳

17、志向体重计算。10 .腹水的治疗术前存在门脉高压的POHF患者简单出现腹水。早期液体管理中，一旦患者出现分布性休克，在起先利尿阶段即需加量运用吠塞米和螺内酯以削减肝功能不全患者的总液体量。钾排泄平衡比例为2:5,起初用20mg吠塞米：50m螺内酯，渐渐加量至40mg:100mg、80mg：200mg手术相关的急性肾损伤、SIRS或肝肾综合征等限制了利尿。隙着体液量的增加和利尿剂的运用，常出现低钠血症，当血钠水平It;12011uno1.1.时需停用利尿剂。血管内血容量不足，肌酊同时上升时，需用胶体、白蛋白或生理盐水扩容。通畅术中引流后，术后早期不举荐留置腹膜引流，易导致过量液体、蛋白和电解质丢

18、失。穿刺引流超过51.液体时，举荐运用8g白蛋白/1.进行血浆扩容以预防肾功能损害、低钠血症、循环衰竭等。穿刺引流量少时，依据患者状况犷容。存在门脉高压的患者在肝切除术后，尽管肝脏功能有所改善，但腹水持续数周，此时可采纳TIPS或放置腹腔静脉分流。TIPS需在合适时机，放置太早，血流的变更可能影响肝脏再生,并且最好依据术后肝脏解剖指导TIPS的放置。腹腔静脉分流术与DIC,感染风险相关，通常作为其次选择，适用于肝切除术后46周出现利尿剂和腹腔穿刺不能限制的顽固性腹水。术后肝衰竭的其他临床管理血浆置换、分子汲取循环系统、体外肝脏协助装置等均为最近出现的肝支持治疗策略。血浆置换将白蛋白、凝血因子与

19、城等有毒物质置换，本质上与透析类似：分子汲取循环系统，运用白蛋白透析液及涂膜以移除血浆毒物。以上治疗方案在急性肝衰竭中的疗效确定，但在PoHF中的疗效尚不明确。小肝综合征(SmaI1.-for-SiZeSyndrome,SFSS),是指活体肝移植后或扩大肝叶切除后出现的临床综合征，表现为术后肝脏功能障碍，高胆红素血症伴胆汁淤积，或者在活体的肝移植前提下，活体供肝的肝脏体积没有达到受体肝脏的需求比例要求，从而导致活体肝移植后出现的临床综合征。由于整体门静脉血流在分流状况下供给小肝，主要表现为肝脏急速肿胀。扩大肝叶切除后余肝亦可出现小肝综合症。SFSS与POHF有共同之处，SFSS的治疗方法可运用

20、于POHF的治疗。Gruttadauria等提出肝硬化和门脉高压时，堵塞脾动脉可降低门脉压。在活体肝移植后出现SFSS的患者中早期行脾动脉栓塞，患者可得到临床改善，因此提倡运用此术。Busani等提出静脉滴注内脏血管收缩剂奥曲肽联合应用选择性-受体阻滞剂艾司洛尔可显著降低肝静脉压力梯度，同时通过限制门静脉压改善门静脉氧饱和度。奥曲肽风险小，可在高危患者术后小剂量运用。对于POHF患者，考虑脾动脉栓塞前应静脉内快速滴注奥曲肽。病情持续恶化的POHF患者，全部治疗方案都无效时，需考虑完整肝切除和原位肝移植术。探讨指出，进行原位肝移植术后患者生存显著改善。Otsuka等比较了终末期POHF患者采纳或未采纳原位肝移植治疗的生存状况，移植后患者平均存活时间1.442.2月，而未移植的患者全部死亡。移植后1年、5年生存率分别为88%和40%o目前肝移植入选标准严格，需考虑到POHF患者。