关联关系调查表适用董监核心人员.doc

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1、调查表董事、监事、高管、核心技术人员（适用董、监、核心人员） *公司（下称“公司、或*”）聘请东兴证券股份有限公司、*律师事务所进行全国中小企业股份系统股权挂牌交易（“新三板”）相关准备工作，根据有关法律法规的规定及中国证监会要求，东兴证券股份有限公司、*律师事务所需对公司的相关情况进行全面、详尽的尽职调查，盼填表人予以理解、配合，本表所涉内容仅用于公司申报全国股份系统股权挂牌交易所用。一、被调查人基本情况调查表姓名性别出生年月 国籍学历现在公司任职领薪单位及社保缴纳单位是否与公司签订劳动合同身份证号码职称是否用境外永久居留权（如有，请填写国家名称）填表人直接持有公司股份情况持股数量持股比例抵

2、押冻结情况填表人间接持有公司股份情况（另请提供间接持股结构图作为本调查表附件）持有人姓名持股数量（换算后）持股比例（换算后）抵押冻结情况填表人直系亲属直接持有公司股份情况持有人姓名持股数量持股比例抵押冻结情况填表人直系亲属间接持有公司股份情况（另请提供间接持股结构图作为本调查表附件）持有人姓名持股数量（换算后）持股比例（换算后）抵押冻结情况是否是国家公务员，是否为行政事业单位的党委委员或在行政事业单位担任领导职务是否具备和遵守公司法等法律、法规及规范性文件及公司章程规定的担任（董事、监事、高级管理人员）的资格和义务是否存在违反法律法规规定、所兼职单位规定的任职限制与公司的股东、公司其他现任董事

3、监事及高级管理人员是否存在亲属关系或其他关联关系是否能够根据公司法等法律、法规及公司章程的规定依法履行职责和依法开展经营活动是否存在直接或间接投资或经营与公司存在相同或相似业务的其他企业的情形是否在与公司相同或相似业务的企业任职是否被公开认定为不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员是否无法确保在任职期间投入足够的时间和精力于公司事务，切实履行董事、监事、高级管理人员应履行的各项职责最近三年至今（*年*月*日至本调查表填写日）是否存在下列情形：（1）被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（2）受到中国证监会行政处罚，或者最近一年内受到证券交易所公开谴责；（3）受证券交易所公开谴责或

4、两次以上通报批评；（3）受到全国股份转让系统公司公开谴责的情况；（4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见的情形；（5）有证券市场不良诚信记录；（6）受到与公司规范经营相关的行政处罚，且情节严重；（7）违反法律法规规定或章程约定的董事、监事、高管义务的问题；（8）存在重大违法违规行为。目前是否存在尚未了结或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件是否在公司之控股股东、实际控制人及其控制的其他企业中担任除董事、监事以外的其他职务是否在控股股东、实际控制人及其控制的其他企业领薪近三年，是否存在因违反国家法律、行政法规、部门规章、自律规则等受到刑事、民事、

5、行政处罚或纪律处分是否存在因涉嫌违法违规行为处于调查之中尚无定论的情形是否存在对所任职（包括现任职和曾任职）的公司因重大违法违规行为而被处罚负有责任是否负有数额较大债务到期未清偿的情形是否存在欺诈或其他不诚实行为等情况在外兼职单位名称兼职职务在该单位领薪情况兼职公司与本公司的关系兼职方公司的经营范围注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。代持的也予以说明。任职：担任其董事、监事或高级管理人员。公司：指*股份有限公司，下同。二、被调查人对外投资或经营其他单位情况表序号投资或经营单位名称注册资本本人持股比例在投资或经营单位任职情况投资或经营单位的经营范

6、围投资或经营单位与公司关系1234三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情况调查姓名现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况2、子女及其配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况3、父母及配偶的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉

7、讼情况4、兄弟姐妹及其配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况5、配偶的兄弟姐妹情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况6、子女配偶的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况四、被调查人简历工作履历（时间要连续，精确到月份）起止时间单位名称职务及岗位工作地点备注五、承诺与声明请被调查人核实下述声明事项是否属实，如无异议，请签名确认。承诺与声明1、本人

8、不存在公司法禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况：（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。2、本人及本人近亲属目前不存在自营或为他人经营与公司同类业务的

9、情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资，本人承诺在*股份有限公司任职期间，不以任何方式（包括与他人合作）直接或间接从事（包括投资或任职或其他形式）与*股份有限公司相同、相似或在任何方面构成竞争的业务。3、本人除在公司任职领薪外及以上已披露的事实外，没有享受其他的待遇和退休金计划。4、除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直接或间接持有发行人股份的情形。5、本人所任职务系由股东大会、董事会选举或董事会聘任等法定程序担任，未受关联方委派。6、本人不存在违反关于竞业禁止的约定、法律规定的情形或与原单位约定的情形，不存在有关上述事项的纠纷或潜在纠纷；不存在侵犯原任职单位知识产权

10、商业秘密的纠纷或潜在纠纷。7、本人能够忠实、勤勉得履行职责，具备法律、行政法规和规章规定的任职资格，且最近三年至今（*年*月*日至本调查表填写日）不存在下列情形：（1）被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（2）最近三年内受到中国证监会行政处罚，或者最近一年内受到证券交易所公开谴责；（3）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见的情形。（4）违反有关工商、税收、环保、质监、劳动、海关等行政管理的相关法律、法规而受到行政处罚。8、本人不存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件。 承诺人签名： 六、被调查人认为其他需要说明的其他情况（如有）：本人保证以上所述情况真实，如以上情况发生变化，本人将立即书面通知公司。 签名： 20*年 月 日附件：1.本人人及本人近亲属身份证复印件。2 本人学历证书、职称证书。3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。4、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程。5、本人及本人近亲属控股子公司近二年及一期审计报告。6、本人及本人近亲属控股子公司的电子工商档案。7、本人个人信用报告及无犯罪纪录证明。填表人签名：7 |