北京市小餐饮店变更申请表.doc

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1、北京市市场监督管理局行政许可文书北京市小餐饮店变更申请表项目原许可事项申请变更许可事项名称社会信用 代码（组织 机构代码、 身份证号 码）住所经营场所法定代表人（负责人）主体业态小餐饮店小餐饮店经营项目1预包装食品销售：含冷藏冷冻食品不 含冷藏冷冻食品含熟食不含熟食口2散装食品销售：含冷藏冷冻食品不含 冷藏冷冻食品口3.特殊食品销售，限（保健食品口 （委托生产保健食品口）、婴幼儿配方乳粉口、 其他婴幼儿配方食品口）4其他类食品销售：5热食类食品制售口；热食类食品制售，限（主食制品、熟肉制品、豆制品口、 糖果制品）；6. 冷食类食品制售口；冷食类食品制售， 限（蔬果拼盘口）；7. 生食类食品制售

2、口；8. 糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱 花蛋糕口）9. 自制饮品制售，限（普通饮品、生 鲜乳及制品、自酿啤酒口）10. 其他类食品制售：1.预包装食品销售：含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品含熟食不含熟食口2.散装食品销售：含冷藏冷冻食品不含冷藏冷 冻食品口3. 特殊食品销售，限（保健食品（委托生产保 健食品口）、婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方 食品口）4. 其他类食品销售：5. 热食类食品制售口；热食类食品制售，限（主 食制品、熟肉制品、豆制品、糖果制品）6. 冷食类食品制售口；冷食类食品制售，限（蔬 果拼盘口）7. 生食类食品制售口8. 糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕口）9. 自制

3、饮品制售，限（普通饮品、生鲜乳及 制品、自酿啤酒口）10. 其他类食品制售：备注申请变更经营场所食品经营区域面积（平方米）许可证编号其它信息其他信息许可证有效期自年月日至年月日止固定电话移动电话E-mail邮政编码经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料：（一）北京市小餐饮店变更申请表（二）北京市小规模食品生产经营许可证正本、副本原件（三）授权委托书及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交） 许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：（一）北京市小餐饮店变更申请表（二）北京市小规模食品生产经营许可证正本、副本原件（三）与食品经营相适应的

4、经营平面布局流程图（标注主要设备设施）（四）授权委托书及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）北京市小餐饮店食品安全承诺书为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：一、申请小餐饮店许可时提供的材料真实、有效，且申请单位应当符合小餐饮店的定义。即，小餐饮店：指具有固定场所，食品经营场所使用面积在6川150卅（含6川，含150m2）,从事食品即食加工、制作并直接向消费者销售的餐饮服务经营者，但以连锁方式经营的 除外。二、小餐饮店应符合北京市新增产业的禁止和限制目录的规定；三、 小餐饮店从事食品经营活动应当符合中华人民共和国食品安全法北京市小规模 食品生产经营

5、管理规定等法律法规要求；四、小餐饮店经营场所设备设施、布局流程应遵守北京市食品经营许可审查细则（试行） 的具体要求；五、小餐饮店油烟、废气等的排放动应遵守餐饮业大气污染物排放标准（DB11/1488-2018 ）的相关规定。六、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。七、从事接触直接入口食品工作的从业人员取得健康证明后方可上岗工作。八、小餐饮店停止食品经营活动的应及时向市场监管部门报告并按要求注销北京市小规模食品生产经营许可证。区局、直属分局作出行政许可决定之日起一个月内对已颁发 北京市小规模食品生产经营 许可证的小餐饮店进行监督检查，监督检查结果不合格，应当在1个月内对检查中发现

6、的问 题进行整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。 区级市场监管部门应当自接到整改结果报 告之日起10个工作日内对小餐饮店整改情况开展一次监督检查；监督检查仍不合格，不符合许可条件的，撤销其小规模食品生产经营许可证， 并书面告知生产经营者在5个工作日内向原发 证机关办理注销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关向社会公示30个工作日后， 依法予以注销。不符合北京市新增产业的禁止和限制目录 规定的，申请人应主动向原发证机关办理注 销手续，未按规定申请办理注销手续的，原发证机关依法予以处理。本单位（本人）承诺，已完全阅读熟知并能遵照执行以上告知内容，申请北京市小餐饮店 新办申请所提交材料真实有效。本单位（本人）一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料 申请行政许可的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为； 五年内 未发生被吊销食品生产经营许可的行为；从业人员未因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑谨此对真实性承担责任。申请人签字（或盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日